Conclusões: Os resultados salientam a necessidade de mais compromisso da liderança com a segurança, melhoria das dotações de recursos humanos e materiais, articulação e comunicação entre os diferentes profissionais e serviços, formação dos profissionais sobre gestão do risco e segurança dos doentes, assim como maior desenvolvimento da cultura de segurança.Palavras-chave: Segurança do doente; enfermagem; risco; liderança. RESUMENObjetivos: Este estudio tiene como objetivo caracterizar los principales eventos adversos asociados con la práctica de enfermería en pacientes hospitalizados y entender cómo los diferentes factores ambientales interactúan en su ocurrencia. Métodos: Estudio cualitativo dentro de la entrevistas semiestructuradas. Se entrevistó a 18 enfermeras que trabajan en los servicios hospitalarios. Los informes se analizaron siguiendo el modelo de análisis de eventos adversos (1) . Resultados: Los informes muestran una gran variabilidad de los incidentes de seguridad, poniendo de relieve los errores de medicación, caídas, errores de omisión y comisión en la realización de las prácticas de enfermería, tales como fallos en la supervisión, ensayo clínico, la privacidad y la defensa del paciente. Identificamos la cadena de factores humanos y sistémicos que intervinieron en la ruta del evento. Los resultados ponen de manifiesto la posible asociación entre la ocurrencia de eventos adversos, las prácti-cas de enfermería menos adecuados y ambientes de trabajo desfavorables. Conclusiones:Los resultados ponen de manifiesto la necesidad de un mayor compromiso de liderazgo a la seguridad, la mejora de los créditos de los recursos humanos y materiales, la coordinación y la comunicación entre los diferentes profesionales y servicios, la capacitación de los profesionales en la gestión de riesgos y seguridad del paciente, así como mayores desarrollo de la cultura de la seguridad.Palabras clave: Seguridad del paciente; enfermería; riesgo; liderazgo. ABSTRAcTPurpose: Aims to characterize the main adverse events associated with the practice of nursing, in hospitalized patients and understand how different circumstantial facts interact in its occurrence. Methods: This is a qualitative study using semi-structured interviews. Were IntroduçãoA segurança do doente, particularmente a ocorrência de eventos adversos (EAs) nos cuidados de saúde, é uma preocupação crescente das organizações de saúde e de todos os stakeholders deste setor, reconhecida como área prioritária e incontornável da qualidade em saúde.Os enfermeiros têm uma posição privilegiada na prestação de cuidados de saúde seguros, mas esta posição coloca-os frequentemente na trajetória de ocorrência de eventos adversos (2) .
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