RESUMENLos errores en medicina ocurren con alta frecuencia y pueden ser graves. El objetivo de esta comunicación es describir un error de medicación en la prescripción de paracetamol para el cierre del conducto arterioso permeable en un neonato prematuro y realizar un análisis de sus causas. Una beba nacida a las 27 semanas de gestación con un peso de 750 g recibió paracetamol a los 9 días de vida en una dosis 20 veces superior a la requerida. El nivel plasmático inicial fue de 480 µg/ml. Se administró N-acetilcisteína y su evolución fue satisfactoria. Los padres fueron informados constatándo-se el evento en la historia clínica y en el sistema electrónico de comunicación de errores del Hospital Italiano de Buenos Aires. Consideramos este informe como ejemplo de que estamos expuestos a equivocarnos y que debemos extremar las precauciones para mejorar la seguridad de los pacientes en las unidades neonatales. Palabras clave: errores, paracetamol, neonato, seguridad del paciente. SUMMARYErrors are part of human nature and are usually present in our actions. Medical errors occur with high frequency and can be serious. Medication errors are among the most frequent especially in neonates, because of the multiple steps that occur during the process of prescribing and administering drugs and because the vast majority of the drug is not licensed for using in neonates (off-label). The aim of this report is to describe a medication error in prescribing acetaminophen (also called paracetamol) for closing a patent ductus arteriosus in a premature neonate, and to perform an analysis of its causes. A premature female infant born at 27 weeks' gestation with a birth weight of 750 g, received acetaminophen at 9 days old at a dose 20 times higher than that required. The initial plasma level of the drug was 480 µg/ml. N-acetylcysteine was administered and her clinical outcome was satisfactory. Parents were informed of the event being stated in the medical record and the system of electronic reporting errors of the Hospital Italiano de Buenos Aires. We consider this report as an example that we are exposed to commit errors and should extreme caution to improve patient safety in neonatal units. INTRODUCCIÓNLos errores forman parte de la naturaleza humana y están presentes en muchas de las actividades que realizamos. En medicina ocurren con alta frecuencia y, aunque no suelen acarrear consecuencias perjudiciales, algunos producen efectos adversos graves que, incluso, pueden causar la muerte del paciente. Varias razones explican su ocurrencia: desde la inadecuada cultura del abordaje del error hasta las múltiples deficiencias en los sistemas de prevención.1,2 Los errores de medicación son algunos de los más frecuentes, en especial en los recién nacidos, debido a los numerosos pasos que ocurren durante los procesos de prescripción y administración de medicamentos, y al uso de fármacos cuya prescripción no está autorizada en los neonatos (off-label).3-5 El objetivo de esta comunicación es describir un error de prescripción cometido al in...