No abstract

Die membranöse Glomerulonephritis (MGN) ist eine der häufigeren Ursachen des nephrotischen Syndroms beim Erwachsenen. Bei drei Viertel der Fälle sind keine spezifischen Ursachen oder zugrundeliegende Erkrankungen eruierbar (idiopathische MGN). Sekundäre Fälle können durch Medikamente (z.B. Penicillamin) oder Infektionen (z.B. Hepatitis B) verursacht werden, oder treten im Rahmen anderer Erkrankungen auf. Allgemein gilt, dass die sekundäre MGN auf eine Therapie der Grundkrankheit gut anspricht. Nach Absetzen des verursachenden Medikaments, oder durch effiziente Behandlung einer Infektion tritt in der Regel eine komplette Remission des nephrotischen Syndroms ein. Eine Immunsuppression ist in diesen Fäl-len nicht nötig, außer bei der MGN im Rahmen einer Lupusnephritis, die einigermaßen gut auf Prednison und Cyclophosphamid anspricht [1].Zahlreiche Studien haben die Wirkung einer immunsuppressiven Therapie bei MGN untersucht. Insgesamt zeigen diese Studien gemischte Resultate und dokumentieren nur mäßige Erfolge. Wegen der geringen Ansprechrate und den zum Teil gefährlichen Nebenwirkungen sollten nur klar definierte Patienten mit biopsiegesicherter MGN immunsuppressiv behandelt werden. Deshalb profitiert also nur eine Minderheit der Patienten mit idiopathischer MGN von einer immunsuppressiven Therapie.Wann nun sollte eine idiopathische MGN mit Immunsuppressiva wie Steroiden, zytotoxischen Medikamenten (Cyclophosphamid, Chlorambucil), Calcineurin-Inhibitoren (Cyclosporin, Tacrolimus), oder neuen Therapieansätzen mit Antikörpern wie Rituximab behandelt werden? Eine spontane und komplette Remission der MGN tritt bei 20-30% der Patienten ein. Eine spontane partielle Remission (Proteinurie < 2 g/d) tritt bei 30-40% ein. Nur bei 30-40% der Patienten mit MGN entwickelt sich ein terminales Nierenversagen nach 10-15 Jahren.Die Risikofaktoren für einen schlechteren Verlauf bei MGN sind wohlbekannt: höheres Alter (> 50 Jahre), männliches Geschlecht, hohe Proteinurie (> 10 g/d), und eingeschränkte GFR (Kreatinin > 140 µmol/l). Umgekehrt haben Kinder und Frauen, Asiaten, und Patienten mit normaler GFR und geringer, nicht-nephrotischer Proteinurie (< 3,5 g/d) eine gute Prognose. Eine Immunsuppression muss also bei Patienten mit niedrigem Risiko (Proteinurie < 4 g/d) nicht eingesetzt werden, denn die Gefahr der Progression zum terminalen Nierenversagen ist gering, und das nephrotische Syndrom (falls vorhanden) lässt sich relativ einfach mit ACEi oder ARB und Diuretika therapieren. Bei Patienten mit mittlerem Risiko (Proteinurie in der Regel 4-8 g/d) bereitet die immunsuppressive Therapie bei vielen Patienten doch eher Schwierigkeiten. Die Hochdosissteroidtherapie alleine wirkt kaum und die Doppelimmunsuppression mit Steroiden und Cyclophosphamid oder Chlorambucil birgt die Gefahr von infektiösen und metabolischen Komplikationen, gerade bei älteren Patienten. Die MGN ist recht häufig bei über 65-jährigen Patienten, doch gerade diese sind in den großen Studien nicht ausreichend untersucht worden, weshalb wenig Evidenz für einen effek...