ОбзорыВ типичных случаях дифференциальный диагноз между бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) не пред ставляет затруднений для врача, даже несмотря на то, что ХОБЛ не имеет собственных уникальных симптомов или лабораторно инструментальных мар керов. С другой стороны, рассматривая каждое из этих заболеваний как совокупность различных кли нических фенотипов [1][2][3], можно обнаружить ва рианты течения БА, напоминающие ХОБЛ, и наобо рот. Клинический фенотип -характерная черта или комбинация таких черт, которые описывают раз личия между отдельными пациентами, связанные с клинически значимыми симптомами и исходами (например, частота обострений, ответ на лечение, скорость прогрессирования заболевания, леталь ность) [1]. В первую очередь трудности в диагностике и выборе терапии вызывают следующие заболевания: БА у курящих; ХОБЛ с обратимой бронхиальной обструкцией, а также имеющиеся у пациента одно временно и БА, и ХОБЛ.Было бы грубым преувеличением считать, что имеются четкие критерии для проведения диффе ренциальной диагностики и выбора оптимальной терапии применительно к "пограничным" клиничес ким фенотипам БА и ХОБЛ. Однако эта тема при влекла к себе внимание ряда исследователей и сдела ла возможным создание первых диагностических критериев, в качестве примера которых можно ука зать критерии сочетания БА и ХОБЛ, предложенные Испанским обществом пульмонологов и торакаль ных хирургов [4].Настоящий обзор посвящен вопросам клиничес кой оценки и выбора лечебных подходов для терапии больных с клинически сходными фенотипами БА и ХОБЛ, а также при сочетании этих заболеваний. БА у курящихПринято считать, что курящие больные БА отли чаются от некурящих более низкими показателями контроля над БА и более частыми обострениями [5].Как ни странно, но строгих подтверждений этого положения нет. Напротив, исследования, в которых проводилась оценка исходного состояния больных, показывают, что средний уровень контроля у куря щих и некурящих различается мало. И хотя курящие больные достоверно чаще пользуются препаратами для купирования симптомов [6], они, по видимому, мало отличаются от некурящих по частоте обостре ний БА [7,8].Таким образом, курение в целом не оказывает драматического влияния на симптомы заболевания и, может быть, поэтому среди больных БА курение распространено так же широко, как среди здоровых людей [9].На фоне терапии глюкокортикостероидами (ГКС) курящим пациентам существенно труднее (пример но в 2,8 раза) достичь контроля над БА, чем некуря щим [10], т. е., получая одинаковую терапию, куря щие пациенты отвечают на лечение значительно хуже.Этот факт был подтвержден в ряде исследований. Так, было показано, что ответ на терапию преднизо лоном (прирост объема форсированного выдоха за 1 ю секунду -ОФВ 1 и уровень контроля симптомов по шкале ACQ (Asthma Control Questionnaire) у куря щих пациентов существенно хуже, чем у прекратив ших курить и некурящих [11]. В другом исследова нии терапия флутиказоном в дозе 1 000 мкг в сутки за 3 нед. наблюдения практически не повлияла на показател...