A abordagem sociotécnica na investigação e na prevenção de acidentes aéreos: o caso do vôo RG-254

Abstract

Este artigo apresenta estudo de caso do acidente ocorrido com o vôo RG-254 da Varig, em setembro de 1989. Partindo de informações de investigações oficiais, publicações, material audiovisual, entrevistas com envolvidos no acidente e especialistas em segurança de vôo, os autores re-analisam o acidente com enfoque sociotécnico referenciado na teoria ator-rede e no conceito de acidente "normal". O texto apresenta novo entendimento para a investigação de acidentes na aviação criticando a tradicional repartição de causas entre os chamados fatores "humanos", "técnicos" e "operacionais" e sugere aplicação do conceito de multicausalidade que não se restringe à mera listagem de "fatores contribuintes", mas que analisa as relações entre atores-redes envolvidos no sistema de aviação em que ocorreu o acidente. O acidente do RG-254 é descrito como sintoma do rompimento de relações entre os atores que atuam no sistema.

Aircraft accident in Brazil: Boeing vs. Legacy?

“…Although investigation is presented as multicausal, it separates influence from isolated factors in a way that failures classified as operational can also be interpreted as products of human error and not as signs of system failure (Cardoso and Cukierman [3]). Even so, it is notable that the recognition of socio-technical approaches is ascendant.…”