A Methodology for Identifying Human Error in U.S. Navy Diving Accidents

Abstract

Objective: To better understand how human error contributes to U.S. Navy diving accidents. Background: An analysis of 263 U.S. Navy diving accident and mishap reports revealed that the human factors classifications were not informative for further analysis, and 70% of mishaps were attributed to unknown causes; only 23% were attributed to human factors. Method: Five diving fatality reports were examined using the consensual qualitative research (CQR) method to develop a taxonomy of six categories and 21 subcategories for classifying human errors in diving. In addition, 15 critical incident technique (CIT) interviews were conducted with U.S. Navy divers who had been involved in a diving accident or near miss and analyzed using the dive team error taxonomy. Results: Overall, failures in situation awareness and leadership were the most common human errors made by the dive team. Conclusion: The dive team human error taxonomy could aid in accident investigation and in the training and evaluation of U.S. Navy divers. Application: The development of the dive team human error taxonomy has generated a number of considerations that researchers should take into account when developing, or adapting, an error taxonomy from one industry to another.

Componentes psicológicos de la adaptación subacuática

“…El Ajuste emocional puede permitir al buceador, una vez identificadas estas situaciones, detenerse y analizar la situación antes de iniciar respuestas instintivas e inseguras de huída precipitada 49,52,68,131 . Los rasgos de personalidad que constituyen los indicadores de esta variable latente pueden favorecer que los buceadores con mayor nivel de ajuste emocional sean menos vulnerables y tiendan a afrontar con menor dificultad las situaciones estresantes del buceo 45,46,[48][49][50]52,65,66,104,132,133 . Por su parte, la segunda variable latente, Capacidad mental general, dispone de dos indicadores, Capacidad intelectual (IG) y Razonamiento o Inteligencia (B).…”

“…Al investigar los accidentes de buceo se suelen analizar factores muy variados; algunos están relacionados con el equipo de buceo, como suministro inadecuado de aire, fallo de regulador, inundación de equipo o dificultades de flotabilidad; otros factores son de tipo ambiental, como las condiciones poco familiares o adversas, heridas, enredos e hipotermia, entre otros; y también se contemplan factores humanos, como falta de experiencia o de entrenamiento, errores de atención o de juicio, fatiga o ansiedad [63][64][65][66] . El buceador tiene disminuida su capacidad general para afrontar las emergencias subacuáticas, debido al escaso aprovechamiento de sus aptitudes bajo el agua; de forma complementaria, los niveles elevados de ansiedad y de respuestas de estrés en el medio subacuático pueden influir en dificultad para el mantenimiento del autocontrol, aumentando el riesgo de accidente.…”

“…Estas modificaciones aptitudinales y emocionales pueden estar presentes en cualquiera de los accidentes de buceo, pero su influencia es más evidente en los de tipo biomecánico y biofísi-co, en los que predominan las reacciones instintivas de supervivencia en buceadores poco experimentados o con elevado rasgo de ansiedad; también pueden estar relacionados con problemas de tipo biofísico en buceadores con experiencia, que confían en exceso en sus capacidades, aumentan su aceptación de riesgo o relajan su estado de alerta 36,[66][67][68][69][70][71] . Por todo ello, la formación del buceador se orienta a conseguir la seguridad en la realización de inmersiones y tiene el objetivo de dominar el manejo de equipos de buceo para permanecer bajo el agua durante períodos más o menos prolongados y para desarrollar importantes tareas subacuáticas de contenido laboral, industrial o militar 20,22 .…”

The development of a prototype behavioral marker system for US Navy officers of the deck

“…The data was then analyzed using an adaption of the consensual qualitative methodology (Hill et al, 1997(Hill et al, , 2005. The combination of these two techniques was used by O'Connor et al (2007) to identify the causal factors of US Navy diving mishaps, and by O'Connor et al (2008) to identify the team skills require by nuclear operations personnel.…”

STAMP-Based HRA Considering Causality Within a Sociotechnical System

“…Human reliability analysis (HRA) deals with evaluating the risks caused by human error (Boring & Bye, 2008;Boring, Oxstrand, & Hildebrandt, 2009;Ung & Shen, 2011). In general, HRA has three fundamental functions (Ung & Shen, 2011): the identification of human error (Antonovsky, Pollock, & Straker, 2010;O'Connor, O'Dea, & Melton, 2007), the prediction of the likelihood associated (Gertman, Blackman, Marble, Byers, & Smith, 2005;van de Merwe, Øie, & Gould, 2012), and the reduction of the likelihood if required (Boring, 2009;Sheridan, 2008). There are numerous HRA methods that provide procedures for these fundamental functions, such as technique for human error rate prediction (Vaurio, 2001), human error assessment and reduction technique (Williams, 1988), and others.…”