Adverse drug events and medication errors in Japanese paediatric inpatients: a retrospective cohort study

Sakuma, Mio; Ida, Hiroyuki; Nakamura, Tsukasa; Ohta, Yoshinori; Yamamoto, Kaori; Seki, Syûzô; Hiroi, Kayoko; Kikuchi, Kiyoshi; Nakayama, Keiichi I.; Bates, David W.; Morimoto, Takeshi

doi:10.1136/bmjqs-2013-002658

Cited by 42 publications

(73 citation statements)

References 28 publications

Supporting

Mentioning

Contrasting

Unclassified

Order By: Relevance

“…This historical cohort study was conducted as part of a multicenter cohort study known as the Japan Adverse Drug Events (JADE) Study [17, 18]. As part of the JADE study series, we collected information using the standard JADE protocol.…”

Section: Methodsmentioning

confidence: 99%

The epidemiology of adverse drug events and medication errors among psychiatric inpatients in Japan: the JADE study

et al. 2016

Self Cite

View full text Add to dashboard Cite

BackgroundKnowledge of the epidemiology of adverse drug events (ADEs) and medication errors in psychiatric inpatients is limited outside Western countries. The nature of ADEs and medication errors are important for improving the quality of care worldwide; therefore, we conducted the Japan Adverse Drug Events Study, a series of cohort studies at several settings in Japan.MethodsThis report included 448 inpatients with 22,733 patient-days in a psychiatric hospital and psychiatric units at a tertiary care teaching hospital over 1 year. Four psychiatrists and two other physicians reviewed all medical charts and related documents to identify suspected incidents. The physicians later classified those incidents into ADEs, potential ADEs, medication errors, or exclusions and evaluated the severity and preventability if the incidents were events.ResultsDuring the study period, we identified 955 ADEs and 398 medication errors (incidence: 42.0 and 17.5 per 1000 patient-days, respectively). Among ADEs, 1.4 %, 28 %, and 71 % were life-threatening, serious, and significant, respectively. Antipsychotics were associated with half of all ADEs. The incidence of medication errors was higher in medical care units than in acute and nursing care units (40.9, 15.6, and 17.4 per 1000 patient-days, respectively). The monitoring and ordering stages were the most common error stages (39 % and 34 % of all medication errors, respectively), and 76 % of medication errors with ADEs were found at the monitoring stage. Non-psychiatric drugs were three times as likely to cause ADEs with errors compared to psychiatric drugs.ConclusionsAntipsychotic use, inadequate monitoring, and treatment of physical ailments by psychiatrists may contribute to the high incidence of medication errors and ADEs among psychiatric inpatients in Japan. Psychiatrists should be cautious in prescribing antipsychotics or unfamiliar medications for physical problems in their psychiatric patients, and should monitor patients after medication administration.

show abstract

Section: Methodsmentioning

confidence: 99%

The epidemiology of adverse drug events and medication errors among psychiatric inpatients in Japan: the JADE study

et al. 2016

Self Cite

View full text Add to dashboard Cite

show abstract

“…Son yıllarda kronik hastalıkların artması, sağlık çalışanlarının deneyim eksikliği, bakım hizmetlerinin karmaşık hale gelmesi, sağlık çalışanları ve hastalar arasındaki iletişim eksikliği nedeniyle sağlık hizmetlerinin sunumu sırasında hata ve istenmeyen olayların meydana gelme riski artmaktadır [1,2]. Ülke, bölge veya kurum fark etmeksizin tıbbi hatalar hemen her yerde meydana gelmekte olup, bireylerin tıbbi hata ile karşılaşma durumları %10-42 arasında değişmektedir [3][4][5][6][7]. Tıbbi hatalar, kişilerden kaynaklanıyor gibi görünse de temelde kurumdaki çalışan, araç-gereç, prosedür ve iletişim eksikliğinden veya e-reçete, elektronik hasta kaydı, bilgisayar destekli laboratuvar sistemi gibi teknolojilerin yeterince kullanılmamasından dolayı meydana gelmektedir [3,8,9].…”

Section: Introductionunclassified

“…Tıbbi hatalar, kişilerden kaynaklanıyor gibi görünse de temelde kurumdaki çalışan, araç-gereç, prosedür ve iletişim eksikliğinden veya e-reçete, elektronik hasta kaydı, bilgisayar destekli laboratuvar sistemi gibi teknolojilerin yeterince kullanılmamasından dolayı meydana gelmektedir [3,8,9]. Meydana gelen hatalar, bireylerin hastanede kalış sürelerini uzatmakta, ciddi yaralanmalara, sakatlığa hatta ölüme neden olabilmektedir [6,7,[10][11][12]. Literatürde çoğunluğunun önlenebilir olduğu belirtilen tıbbi hatalar nedeniyle ortaya çıkan ek maliyetin yıllık 8.8-19.5 milyon dolar arasında olduğu tahmin edilmektedir [11,13,14].…”

Section: Introductionunclassified

“…Tıbbi hataların ülke ya da bölge fark etmeksizin görülmesi bu konunun küresel bir sorun olduğunu ve küresel önlemler alınması gerektiğini göstermesi açısından önemlidir. Karşılaşma yüzdeleri değişmekle birlikte en fazla karşılaşılan tıbbi hatalar ilaç uygulama hatası, hastane enfeksiyonu, hasta düşmesi ve yanlış tanı konulmasıdır [4,7,11,13,22]. Bu çalışmada, bireylerin veya yakınlarının en fazla karşılaştıkları tıbbi hata türlerinin ilaç uygulama hatası, hastane enfeksiyonu ve yanlış teşhis olduğu belirlenmiştir.…”

Section: Introductionunclassified

“…Tıbbi hataların hastalara açıklanmasında sağlık profesyonellerinin hasta haklarını koruması ve bireyleri bilgilendirmesi beklenmektedir. Tıbbi hatalar yatış süresinde uzama, ek maliyet, ağrı, psikolojik sorunlar, geçici ya da kalıcı sakatlık, ölüm gibi sonuçlara neden olabilmektedir [4,6,7,11]. Bu çalışmada da, bireyler kendilerinde veya yakınlarında ek veya uzun süreli tedavi, psikolojik sorunlar, şiddetli ağrı, iş gücü kaybı, geçici veya kalıcı sakatlık, işe veya okula gidememe, ölüm gibi zararların meydana geldiğini ifade etmişlerdir.…”

Section: Introductionunclassified

See 2 more Smart Citations

Bireylerin Tıbbi Hatalarla İlgili Görüş ve Deneyimleri

Yücesan¹,

Alkaya²

2017

Dicle Tıp Dergisi

View full text Add to dashboard Cite

ÖzetGiriş: Bu araştırma, bireylerin tıbbi hatalarla ilgili görüş ve deneyimlerini belirlemek amacıyla yapılmıştır. Yöntemler: Tanımlayıcı tipteki araştırmanın evrenini Ankara'nın farklı iki bölgesinde yer alan iki halk eğitim merkezindeki kursiyerler oluşturmuştur. Araştırmada örneklem seçilmemiş, çalışmaya katılmayı kabul eden 567 kişi örnekleme dahil edilmiştir. Verilerin toplanmasında anket formu kullanılmıştır. Verilerin analizinde sayı, yüzdelik dağılımları ve ki-kare testi kullanılmıştır. Bulgular: Bireylerin % 46,7'si kendisi veya yakınlarının tıbbi hataya maruz kaldığını belirtti. Katılımcıların % 69,3'ü hasta ve sağlık personelleri arasındaki iletişim eksikliğinin tıbbi hatalara neden olduğunu, % 64,2'si tıbbi hata yapanların dava edilmesi gerektiğini, % 83,1'i tıbbi hataların önlenebileceğini ifade etti. En fazla karşılaşılan tıbbi hata türünün ilaç uygulama hatası (% 34,3) olduğu belirlenmiştir. Bireylerin % 46,7'si kendilerinin veya yakınlarının tıbbi hata ile karşılaştığını, %78,5'i kendileri veya yakınlarının tıbbi hata sonucunda zarar gördüğünü belirtmiştir. Sonuç: Bireylerin yaklaşık yarısının kendisi veya yakınlarının tıbbi hataya maruz kaldığı ve büyük çoğunluğunun tıbbi hataların önlenebileceği görüşünde olduğu belirlenmiştir. Tıbbi hataların önlenmesi için bireylerin tıbbi hatalar ve korunma ile ilgili bilgilendirilmeleri, sorumluluk almaları için teşvik edilmeleri, deneyimlerinden yararlanılması ve alınacak önlemlere dahil edilmeleri önerilmektedir.

show abstract

Improving the assessment of adverse drug reactions using the Naranjo Algorithm in daily practice: The Japan Adverse Drug Events Study

Murayama

Sakuma

Morimoto

2018

Pharmacology Res & Perspec

Self Cite

View full text Add to dashboard Cite

It is difficult to determine adverse drug reactions (ADRs) in daily complicated clinical practice in which many kinds of drugs are prescribed. We evaluated how well the Naranjo Algorithm (NA) categorized ADRs among suspected ADRs. The Japan Adverse Drug Events (JADE) study was a prospective cohort study of 3459 inpatients. After all suspected ADRs were reported from research assistants, a single physician reviewer independently assigned an NA score to each. After all NA score of suspected ADRs were scored, two physician reviewers discussed and determined ADRs based on the literature. We investigated the sensitivity and specificity of NA and each component to categorize ADRs among suspected ADRs. A total of 1579 suspected ADRs were reported in 962 patients. Physician reviewers determined 997 ADRs. The percentage of ADRs was 94% if the total NA score reached 5. The modified NA consisted of 5 components that showed high classification abilities; its area under the curve (AUC) was 0.92 for categorizing ADRs, the same as the original. When we set the total NA score cut‐off value to 5, specificity was 0.95 and sensitivity was 0.59. When we reclassified NA components as binary variables, the specificity increased to 0.98 with a cut‐off value of 4 and yielded an AUC of 0.93. In conclusion, we showed that both NA and modified NA could categorize ADRs among suspected ADRs with a high likelihood in daily clinical practice.

show abstract

Adverse drug events and medication errors in Japanese paediatric inpatients: a retrospective cohort study

Abstract: ADEs and medication errors were common in paediatric inpatients in Japan, though the proportion of ADEs that were preventable was low. The ordering and monitoring stages appeared most important for improving safety.

Cited by 42 publications

References 28 publications

The epidemiology of adverse drug events and medication errors among psychiatric inpatients in Japan: the JADE study

The epidemiology of adverse drug events and medication errors among psychiatric inpatients in Japan: the JADE study

Bireylerin Tıbbi Hatalarla İlgili Görüş ve Deneyimleri

Improving the assessment of adverse drug reactions using the Naranjo Algorithm in daily practice: The Japan Adverse Drug Events Study

Contact Info

Product

Resources

About