Anaesthesiologic Aspects of Enhanced Recovery Protocol in Abdominal Aortic Surgery

Abstract

Приведены результаты исследования по применению принципов и протоколов ускоренной реабилитации (Enhanced Recovery After Surgery-ERAS), или ускоренного воcстановления (Fast-track surgery), при операциях на брюшной аорте с позиции анестезиолога-реаниматолога� Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения пациентов с поражением инфраренального отдела аорты за счет разработки, внедрения и оптимизации протокола ускоренной реабилитации� Материалы и методы. В исследование включено 67 пациентов, оперированных на инфраренальном отделе аорты� В зависимости от использования технологии ERAS пациенты разделены на две группы� В 1-й группе («Протокол», n = 27) применяли разработанный нами протокол, включающий вспомогательную вентиляцию легких, интра-(после основного этапа операции) и послеоперационную продленную эпидуральную анальгезию (не менее 48 ч), ограничение инфузии с контролем волемии путем оценки вариабельности пульсовой волны, раннюю или немедленную экстубацию пациентов после оперативного вмешательства� Во 2-й группе («ИХВ», n = 40) анестезию проводили по принятой ранее в ФГБУ «Институт хирургии им� А� В� Вишневского» методике: принудительная вентиляция на всех этапах операции, интраоперационное использование эпидуральной анальгезии и либеральная инфузионная терапия� Результаты. Объем инфузионной терапии (с учетом возмещения видимых потерь) составил в 1-й группе 7,7 мл · кг-1 · ч-1 [6,3; 9,2], во 2-й группе-9,8 мл · кг-1 · ч-1 [7,6; 11,5] (p < 0,05)� В 1-й группе 100% больных экстубированы в операционной против 62%-во 2-й группе� Не зарегистрировали различия в индексе оксигенации (ИО) между группами во время операции, экстубации и нахождения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)� Однако утром при переводе прооперированных больных из ОРИТ в 1-й группе ИО составил 357 [297; 445], в то время как во 2-й-295 [280; 380] (p < 0,07)� То есть у пациентов с вспомогательной вентиляцией легких ИО снизился на 17% по отношению к исходному значению, а у пациентов с принудительной вентиляцией легких-на 44% (p = 0,003)� Анализ возникших осложнений в периоперационном периоде показал наличие большего количества выраженных осложнений по классификации Clavien-Dindo во 2-й группе (p < 0,05)� Использование протокола позволило сократить время нахождения в стационаре на 3,5 дня-8,0 [6,0; 8,0] и 11,5 [9,5; 18,5] в 1-й и 2-й группах соответственно (p < 0,05)� Заключение. Применение протоколов ускоренного восстановления в хирургии инфраренального отдела аорты ведет к уменьшению количества послеоперационных осложнений и уменьшению продолжительности госпитализации� Ключевые слова: протокол ускоренной реабилитации после хирургического лечения, ERAS, fast-track Surgery, анестезия в сосудистой хирургии, вспомогательная вентиляция легких

Combined anesthesia for off-pump coronary artery bypass grafting in patients with visceral obesity

“…Примечание: ОПП -острое повреждение почек; ОКС -острый коронарный синдром; СПОН -синдром полиорганной недостаточности; ПИТ -палата интенсивной терапии В ряде публикаций показано, что периоперационное использование ГЭА способствует модуляции хирургического стресс-ответа и более ранней экстубации, улучшает послеоперационные вентиляционно-перфузионные показатели и качество анальгезии, что приводит к снижению частоты развития наиболее частых осложнений [1,11,12,19,22]� В исследовании F� Bach et al� отмечено, что использование сочетанной анестезии при КШ способствовало снижению в плазме крови уровня адреналина, кортизола, ФНО-α и прокальцитонина [8]� В метаанализе 15 исследований результатов КШ с объемом выборки в 1 178 пациентов, представленным S� S� Liu et al� [16], доказано, что периоперационное использование ГЭА способствовало снижению частоты развития аритмий и респираторных осложнений� Этот эффект отмечен и в работе 2019 г� J� Guay et al� [15]� В нашем исследовании мы получили аналогичные результаты: при использовании ГЭА частота развития аритмий и респираторных осложнений снизилась с 17,2 до 4,1% (0,0029) и с 8,1 до 1,0% (0,0177) соответственно� Снижение частоты респираторных осложнений наблюдалось при сокращении длительности продленной ИВЛ (с 5,3 ± 0,8 до 3,6 ± 0,9 ч; p = 0,0274) и улучшения дренажной функции легких на фоне более эффективной реализации больным кашлевого рефлекса (из-за улучшения качества анальгезии [2,10])� Ранее в исследованиях показано, что использование ГЭА при АКШ способствует уменьшению послеоперационной гиперкоагуляции и улучшению перфузии миокарда, что в свою очередь снижает риск развития ОКС [9,20]� В данной работе продемонстрировано снижение этого показателя с 3 до 1% случаев, но из-за небольшого объема выборки это различие было статистически незначимо (p = 0,3173)� Довольно частой проблемой периоперационного периода высокотравматичных оперативных вмешательств является острое повреждение почек [3]� Нами получены данные, которые доказывают, что применение сочетанной анестезии при off-pump КШ у пациентов с ВО на фоне, вероятно, модуляции хирургического стресс-ответа статистически значимо снижает риск развития этого осложнения (с 10,1 до 2,0%, p = 0,0180)� В итоге на фоне использования ГЭА у больных улучшились не только качество, но и длительность реабилитационного периода, что отмечали и другие авторы в своих работах [25]� Статистически значимо сократились и время послеоперационной госпитализации (p = 0,0419), и длительность нахождения больных в ПИТ (p = 0,0229)� Главным аргументом против использования ГЭА при КШ по-прежнему является риск развития эпидуральной гематомы с последующими значительными неврологическими последствиями� Но, на наш взгляд, этот страх несколько избыточен� За…”