Análise de causa raiz: avaliação de erros de medicação em um hospital universitário

Teixeira, Thalyta Cardoso Alux; Cassiani, Sílvia Helena De Bortoli

doi:10.1590/s0080-62342010000100020

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“…Ademais, constatou-se que estudos descritivos (n=28; 70%) publicados no âmbito nacional (n=17; 42,5%) (8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(36)(37) predominaram nessa pesquisa. Diante disto, embora haja uma propensão de se considerar estudos descritivos como estudos "menores" ou de uso restrito, pois deles não se poderia fazer nenhum tipo de inferência, estes podem ser uma ferramenta de gestão extremamente importante em sistemas de saúde, de forma a contribuir substancialmente para a prática baseada em evidências (38) .…”

Section: Discussionunclassified

“…Esta realidade também foi encontrada na presente pesquisa, em que a administração da medicação errada foi o segundo erro mais comum entre os estudos analisados e esteve presente em 62,5% (n=25) (8)(9)(10)(11)13,16,(20)(21)(23)(24)(25)(26)(28)(29)(30)(31)(36)(37)(42)(43)(45)(46)(48)(49)53) da amostra, seguido pelo medicamento administrado ao paciente errado (n=21;52,5%) (8)(9)(10)(11)16,18,22,(23)(24)(25)(26)(27)(28)(30)(31)(33)(34)(36)(37)(46)(47) .…”

Section: Discussionunclassified

“…A execução desta anotação antes da medicação é um risco, posto que o paciente possa recusar a droga, assim como o esquecimento de registrar pode causar uma nova administração do fármaco por outro profissional, resultando em danos e agravos à saúde do paciente (51) . Apesar deste fato, o presente estudo verificou que 40,0% (n=16) (10,12,(21)(22)(24)(25)(27)(28)(29)(30)(31)33,(35)(36)43,56) dos artigos analisados abordaram a ocorrência do erro documental no processo de AM.…”

Section: Discussionunclassified

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Erros Na Administração De Medicamentos: Evidências E Implicações Na Segurança Do Paciente

Gomes¹,

Assis²,

Silva³

et al. 2016

Cogitare Enferm.

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RESUMO: O estudo objetiva identificar as evidências e as implicações dos erros na administração de medicamentos na segurança do paciente. Trate-se de uma revisão integrativa, com busca dos estudos em quatro bases de dados, em maio de 2015. Obteve-se uma amostra de 40 artigos e foram submetidos à estatística descritiva. Houve predomínio de estudos descritivos -nível de evidência 4 (n=28; 70%), publicados no Brasil (n=17; 42,5%). Quanto aos erros, destacaram-se: erro de dosagem (n=27; 67,5%), medicação errada (n=25; 62,5%); troca de paciente (n=21; 52,5%); erro de horário (n=20;5 0%); via errada (n=17;42,5%), além de erro documental, omissão de justificativas quando necessário e outras. Este tipo de evento é responsável por deixar sequelas irreparáveis nos pacientes ou até levar à morte. MEDICATION ADMINISTRATION ERRORS: EVIDENCES AND IMPLICATIONS FOR PATIENT SAFETY ABSTRACT:The objective is to identify the evidences and implications of medication administration errors for patient safety. An integrative review was undertaken through a search in four databases in May 2015. A sample of 40 articles was obtained, submitted to descriptive statistics. Descriptive studies of evidence level 4 were predominant (n=28; 70%), published in Brazil (n=17; 42.5%). The following errors stood out: dose errors (n=27; 67.5%), wrong drug (n=25; 62.5%); wrong patient (n=21; 52.5%); wrong time (n=20;50%); wrong route (n=17;42.5%), besides documentation errors, omission of justifications when necessary and others. This type of event is responsible for causing irreparable damage to the patient or even death. DESCRIPTORS: Medication errors; Patient safety; Nursing. ERRORES EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS: EVIDENCIAS Y IMPLICACIONES EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTERESUMEN: La finalidad del estudio es identificar las evidencias y las implicaciones de los errores en la administración de medicamentos en la seguridad del paciente. Se trata de una revisión integradora con búsqueda de estudios en cuatro bases de datos en mayo del 2015. Fue encontrada una muestra de 40 artículos, sometidos a la estadística descriptiva. Predominaron estudios descriptivos -nivel de evidencia 4 (n=28; 70%), publicados en Brasil (n=17; 42,5%). Entre los errores se destacaron: error de dosificación (n=27; 67,5%), medicación equivocada (n=25; 62,5%); cambio de paciente (n=21; 52,5%); error de horario (n=20;5 0%); vía equivocada (n=17;42,5%), además de error documental, omisión de justificativas cuando necesario y otras. Este tipo de evento es responsable por dejar secuelas irreparables en los pacientes o incluso llevar a la muerte. DESCRIPTORES: Errores de medicación; Seguridad del paciente; Enfermería.

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Section: Discussionunclassified

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Erros Na Administração De Medicamentos: Evidências E Implicações Na Segurança Do Paciente

Gomes¹,

Assis²,

Silva³

et al. 2016

Cogitare Enferm.

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“…The literature shows that when the nursing staff has knowledge of the medications, it becomes an important barrier for medication errors. 17 In one of the investigated hospitals, the difficulty professionals had to operate the electronic system was evident. It is important to highlight that the technological training of professionals is highly recommended for the implementation of the electronic system as a tool for patient safety and error prevention.…”

Section: Discussionmentioning

confidence: 99%

Medication System: Analysis of Actions Taken by Professionals in Psychiatric Units

Souta¹,

Filho

Vedana

et al. 2016

Texto contexto - enferm.

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This study analyzed the medication systems in psychiatric units of a general hospital and a psychiatric hospital in the state of São Paulo, Brazil. It is a quantitative and cross-sectional, exploratory survey study with 144 professionals from the areas of medication, nursing and pharmacy. Data were collected by direct, non-participative observation and by medical records review. Data were analyzed using descriptive statistics. Factors that affect patient safety, such as interruptions during prescription, handwritten changes to electronic prescriptions, limited handling of the electronic prescription system, unavailable clinical pharmacy, mistakes in activities related to the preparation and administration of medications and other factors were identified. The study reveals the susceptible points for the occurrence of medication errors in psychiatric hospitalization departments and discusses recommendations and technological resources that can promote security in the medication system. DESCRITORS: Medication errors. Safety management. Medication system. Mental health. SISTEMA DE MEDICAÇÃO: ANÁLISE DAS AÇÕES DOS PROFISSIONAIS EM UNIDADES DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICARESUMO: Este estudo analisou os sistemas de medicação em unidades de psiquiatria de um hospital geral e de um hospital psiquiátrico, do interior de São Paulo, Brasil. Trata-se de estudo quantitativo, transversal, tipo survey exploratório e realizado com 144 profissionais da medicina, enfermagem e farmácia. Os dados foram coletados por observação não participante direta e revisão em prontuários e foram analisados por estatística descritiva. Foram identificados fatores que desfavorecem a segurança do paciente como interrupções, durante a atividade de prescrição, alterações manuscritas em prescrições eletrônicas, restrições no manuseio do sistema eletrônico de prescrição, indisponibilidade de farmácia clínica, falhas nas atividades relacionadas ao preparo e à administração dos medicamentos e outros. Este estudo revela pontos vulneráveis para a ocorrência de erros de medicação em serviços de internação psiquiátrica e discute recomendações e recursos tecnológicos que podem promover a segurança no sistema de medicação. DESCRITORES:Erros de medicação. Gerenciamento de segurança. Sistema de medicação. Saúde mental. SISTEMA DE MEDICACÍON: ANÁLISIS DE LAS ACCIONES PROFESIONALES EN UNIDADES PSIQUIÁTRICAS RESUMEN:Este estudio analizó los sistemas de medicación en unidades psiquiátricas de un hospital general y de un hospital psiquiátrico del interior del estado de Sao Paulo, en Brasil. Estudio cuantitativo, transversal y exploratorio. Participaron de la encuesta 144 profesionales de medicina, enfermería y farmacia. Los datos fueron obtenidos por medio de observación no participante directa y revisión de fichas médicas y se analizaron por estadística descriptiva. Fueron identificados factores que no favorecen la seguridad del paciente como: interrupciones durante la actividad de prescripción; modificaciones escritas en prescripciones electrónicas; restriccion...

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“…Therefore, one should avoid that the standardized adjournments are marked for a same time period, which overburdens the medications preparation and administration. 8,9 Electronic prescriptions, which aim at facilitating the understanding of the prescription, besides the pharmacist's role in the medication dispensation and the production of an errors report, not with a punitive nature, but educator and forming a service of continuing education to qualify the nursing professionals who are at the end of the medication administration process. 10 Some studies cite -as an action to prevent errors -the importance to closely follow the time intervals among the administered dosages, due to pharmacokinetic and pharmacodynamic events, which provoke significant changes in the plasma concentrations, by altering the medication effect on its action site, which justifies the need for the dosage follows a sequence in the time, so that the drug concentration is kept.…”

Section: Nursing Actions For…mentioning

confidence: 99%

Nursing actions for a safe medications administration: an integrative review

Camerini

Silva

Mira

2014

R. pesq. cuid. fundam. online

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Objective: To present the nursing actions published on the errors prevention during the medications administration in the ICU. Method: This is a survey of integrative review, by including papers on nursing actions to reduce errors during the medications administration, published in the period from 2005 to 2011 and indexed in the following databases: LILACS, BDENF and SciELO. Results: we have selected and analyzed 13 papers that met the selection criteria. The discussion was designed from the types of errors. It became clear that the most cited actions to prevent errors during the medications administration were: to adopt protocols and guidelines for the medications administration; to identify the drug to be administered in the patient through barcodes; and to use incompatible connectors in different routes. Conclusion: the nursing should know the types of errors and adopt actions aimed at reducing errors the medications administration. Descriptors: Drug therapy administration, Medication errors, Nursing.Objetivo: Apresentar as ações de enfermagem publicadas sobre a prevenção de erros na administração de medicamentos na UTI. Método: Trata-se de uma pesquisa de revisão integrativa, incluindo artigos sobre ações de enfermagem para reduzir erros na administração de medicamentos, publicados no período de 2005 a 2011 e indexados nas seguintes bases de dados: LILACS, BDENF e SciELO. Resultados: foram selecionados e analisados 13 artigos que atendiam aos critérios de seleção. A discussão foi elaborada a partir dos tipos de erros. Evidenciou-se que as ações para a prevenção de erros na administração de medicamentos mais citadas foram: adotar protocolos para a administração dos medicamentos; identificar o medicamento a ser administrado por código de barras; e usar conectores incompatíveis em vias diferentes. Conclusão: a enfermagem deve conhecer os tipos de erros e adotar ações para reduzir erros na administração de medicamentos. Descritores: Administração de terapia medicamentosa, Erros de medicação, Enfermagem.Objetivo: Proporcionar cuidados de enfermería publicados en la prevención de errores en la administración de medicamentos en la UCI. Método: Se trata de un estudio de revisión integradora que incluye artículos sobre las acciones de enfermería para reducir los errores en la administración de medicamentos, publicados entre 2005 a 2011 indexados en bases de datos: LILACS, SciELO y BDENF. Resultados: Se seleccionaron y analizaron 13 artículos que cumplieron con los criterios de selección. La discusión se ha elaborado a partir de los tipos de errores. Quedó claro que las acciones para prevenir errores en la administración de medicamentos fueron más citados adoptar protocolos y directrices para la administración de medicamentos, identificar el fármaco a ser administrado por código de barras, y utilizan conectores incompatibles de diferentes maneras. Conclusión: La enfermería debe conocer los tipos de errores y tomar medidas para reducir los errores en la administración de medicamentos. Descriptores: Administración de me...

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Análise de causa raiz: avaliação de erros de medicação em um hospital universitário

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Erros Na Administração De Medicamentos: Evidências E Implicações Na Segurança Do Paciente

Erros Na Administração De Medicamentos: Evidências E Implicações Na Segurança Do Paciente

Medication System: Analysis of Actions Taken by Professionals in Psychiatric Units

Nursing actions for a safe medications administration: an integrative review

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