Erros Na Administração De Medicamentos: Evidências E Implicações Na Segurança Do Paciente

Abstract

RESUMO: O estudo objetiva identificar as evidências e as implicações dos erros na administração de medicamentos na segurança do paciente. Trate-se de uma revisão integrativa, com busca dos estudos em quatro bases de dados, em maio de 2015. Obteve-se uma amostra de 40 artigos e foram submetidos à estatística descritiva. Houve predomínio de estudos descritivos -nível de evidência 4 (n=28; 70%), publicados no Brasil (n=17; 42,5%). Quanto aos erros, destacaram-se: erro de dosagem (n=27; 67,5%), medicação errada (n=25; 62,5%); troca de paciente (n=21; 52,5%); erro de horário (n=20;5 0%); via errada (n=17;42,5%), além de erro documental, omissão de justificativas quando necessário e outras. Este tipo de evento é responsável por deixar sequelas irreparáveis nos pacientes ou até levar à morte. MEDICATION ADMINISTRATION ERRORS: EVIDENCES AND IMPLICATIONS FOR PATIENT SAFETY ABSTRACT:The objective is to identify the evidences and implications of medication administration errors for patient safety. An integrative review was undertaken through a search in four databases in May 2015. A sample of 40 articles was obtained, submitted to descriptive statistics. Descriptive studies of evidence level 4 were predominant (n=28; 70%), published in Brazil (n=17; 42.5%). The following errors stood out: dose errors (n=27; 67.5%), wrong drug (n=25; 62.5%); wrong patient (n=21; 52.5%); wrong time (n=20;50%); wrong route (n=17;42.5%), besides documentation errors, omission of justifications when necessary and others. This type of event is responsible for causing irreparable damage to the patient or even death. DESCRIPTORS: Medication errors; Patient safety; Nursing. ERRORES EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS: EVIDENCIAS Y IMPLICACIONES EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTERESUMEN: La finalidad del estudio es identificar las evidencias y las implicaciones de los errores en la administración de medicamentos en la seguridad del paciente. Se trata de una revisión integradora con búsqueda de estudios en cuatro bases de datos en mayo del 2015. Fue encontrada una muestra de 40 artículos, sometidos a la estadística descriptiva. Predominaron estudios descriptivos -nivel de evidencia 4 (n=28; 70%), publicados en Brasil (n=17; 42,5%). Entre los errores se destacaron: error de dosificación (n=27; 67,5%), medicación equivocada (n=25; 62,5%); cambio de paciente (n=21; 52,5%); error de horario (n=20;5 0%); vía equivocada (n=17;42,5%), además de error documental, omisión de justificativas cuando necesario y otras. Este tipo de evento es responsable por dejar secuelas irreparables en los pacientes o incluso llevar a la muerte. DESCRIPTORES: Errores de medicación; Seguridad del paciente; Enfermería.

Thirteen years of medication alerts issued by the Brazilian Health Regulatory Agency (ANVISA): What is the profile?

“…Regarding the medication errors/off‐label use variable, 13.7% of the alerts have this motivation, being caused mainly by the risk of bottle exchange at the time of administration and also inappropriate use of the medication. This fact is corroborated by the literature in that the main errors in medication administration involve dosage error and incorrect medication . In addition, the alerts indicate that there is a possibility of medication error because of (vice versa) the standardized visual identification of medication standardized by ANVISA, since similarity generated on the labels and packaging can lead to confusion and medication exchange.…”

Nursing Errors: A Study of the Current Literature

“…6,53 Nursing errors are made up of tangles of possible failures that are not detected in time to prevent them, formulating a complex network of cause and effect. The improvement of nursing work conditions and the need for continuing education have stood out as factors capable of preventing errors from materializing.…”

Parto Seguro: A Percepção De Uma Equipe De Enfermagem No Uso Do Checklist

“…Em pesquisa de revisão Gomes et al (2016b) sobre erros na administração de medicamentos encontrou como fatores desencadeadores dos erros: Troca de pacientes, erro de dosagem via errada, além de erro documental, omissão de justificativas quando necessário e outras. O erro na administração de medicamentos é responsável por deixar sequelas irreparáveis nos clientes ou até levar à morte.…”