Análise De Circunstâncias Notificáveis: Incidentes Que Podem Comprometer a Segurança Dos Pacientes

Abstract

Objetivo: identificar os incidentes do tipo circunstância notificável ocorridos em um hospital deensino de Goiás.Método: estudo descritivo, transversal, de análise retrospectiva de relatórios da equipe deenfermagem da unidade de clínica médica, entre janeiro de 2010 e dezembro de 2015. Os dadosforam coletados e registrados em instrumento semiestruturado e procedeu-se à análise descritiva.Resultados: foram encontradas 2.718 circunstâncias notificáveis, das quais 1.100 (40,5%) estavamrelacionadas a Recursos/Gestão Organizacional, 844 (31,1%) a Dispositivos/Equipamentos Médicos,270 (9,9%) a Documentação, 262 (9,6%) a Infraestrutura/Instalações, 109 (4,0%) a Comportamento,80 (3,0%) a Medicações/Fluidos Endovenosos, 28 (1,0%) a Sangue/Hemoderivados, 17 (0,6%) aDieta/Alimentação.Conclusão: o estudo permitiu identificar alta frequência de situações com potencial para gerardanos aos pacientes internados, demonstrando fragilidades organizacionais e assistenciais queprecisam ser discutidas pela gestão, de modo a promover melhorias no processo de cuidado eprevenção da ocorrência de incidentes.

Retenção De Objetos Intracavitários Em Procedimentos Cirúrgicos: Medidas De Segurança Propostas Por Enfermeiros Especialistas

“…Tal fato denota uma gestão de riscos reativa, isto é, a discussão sobre os riscos, os fatores relacionados e as medidas preventivas só são estabelecidas após o sinistro. As situações com potencial para gerar danos aos pacientes devem ser pauta de discussão por parte da gestão dos serviços de saúde, de modo a promover a segurança nos processos de cuidado e a prevenção da ocorrência de incidentes 13 .…”

“…As ações sugeridas pelos grupos para diminuir o risco de retenção de objetos intracavitários vão ao encontro do que é apontado pela literatura como estratégias para assegurar a qualidade das ações durante o período perioperatório: cumprimento do protocolo de cirurgia, contemplando todas as suas etapas 16,17,19,20 , promoção de treinamentos 16,17,20 , investimentos na liderança e no trabalho em equipe 16,20 e envolvimento de todos os profissionais que atuam no processo cirúrgico no compromisso com a qualidade e a segurança 13,17 .…”

Knowledge of the multidisciplinary team on patient safety in an Intensive Care Unit

“…Outrossim, existem as circunstâncias notificáveis, tidas como eventos, situações específicas ou inerentes do processo de cuidar, que predispõem a ocorrência do dano, várias foram citadas no presente resultado, como: dimensionamento de pessoal inadequado, falta de materiais ou equipamentos necessários, dentro outras; circunstâncias que interferem na segurança do paciente e que precisam ser notificadas 20 .…”

“…Outrora, a cultura punitiva, presente nos serviços de saúde, é um fato prevalente associado a subnotificação. O erro é diretamente associado ao profissional de maneira isolada, atrelado ao caráter punitivo, assim, o medo impede a reali-zação da notificação do EA ou de uma circunstância notificável quando vivenciada pelos atores envolvidos 19,20 .…”

Aplicação da vacina hepatite B na região ventroglútea: Avaliação da reação álgica em recém-nascidos

“…A necessidade de atendimento em instituições de saúde não é isenta de riscos, uma vez que estes locais possuem processos complexos e fragilidades organizacionais e assistenciais, que podem propiciar a ocorrência de incidentes e até mesmo de eventos adversos (Sagawa et al, 2019). Define-se incidente como o evento ou circunstância que poderia causar, ou que causou danos desnecessários ao paciente, durante a assistência em saúde.…”