Anästhesie und Hochfrequenz-Jetventilation (HFJV) für operative Eingriffe an Larynx und Trachea

Abstract

Die laryngotracheale Chirurgie ist durch ᭤ räumliche Begrenzung und eingeschränkte Übersichtlichkeit des Operationsgebiets gekennzeichnet. Darüber hinaus besteht eine sich gegenseitig störende Nachbarschaft des chirurgischen und anästhesiologischen Instrumentariums. Dieser Umstand bringt hohe Anforderungen an beide beteiligten Equipen mit sich, sowohl was die erfolgreiche Durchführung des Eingriffs angeht als auch bezüglich der Sicherstellung des Gasaustauschs und einer adäquaten Anästhesie. Dieses Zusammenspiel über die gesamte Operationsdauer aufrechtzuerhalten, erfordert einen ständigen Informationsaustausch zwischen Operateur und Anästhesist. Spezielles Instrumentarium und Kenntnisse über Beatmung im allgemeinen und hochfrequente Jetventilation (HFJV) im besonderen sind wichtige Voraussetzungen für einen optimalen Operationserfolg und für die Gewährleistung der Patientensicherheit.Unter der von Klain und Smith geprägten vorübergehenden Bezeichnung "fluidic technology" fand die ᭤ HFJV in den 70er Jahren Eingang in die klinische Praxis [24,25,30]. Bereits damals erwies sie sich gerade in der Chirurgie der oberen Atemwege als besonders vorteilhaft, aber aufgrund einer Reihe von technischen und methodischen Limitationen hatte sie dennoch keine große Verbreitung gefunden. Im Gegenteil, nach einer von etwas verfrühter Euphorie geprägten Anfangsphase [12,13,20,35,39] ist es um sie stiller geworden, und schlußendlich blieb sie lediglich eine Spezialität von wenigen Enthusiasten. Immerhin ist zwischenzeitlich die Weiterentwicklung von Apparatur, Methodik und Pharmakologie soweit vorangeschritten, daß angesichts eines anhaltend großen Bedarfs zur Verbesserung der Anästhesist-Operateur-Interaktion in der kehlkopfnahen Chirurgie eine Reevaluation der HFJV dringend geboten erscheint. Im folgenden wird versucht, einen umfassenden Überblick über den aktuellen Stand der HFJV und die dafür geeignete Anästhesiemethodik zu vermitteln. Dabei werden die Möglichkeiten und Bedingungen aufgezeigt, in welchen die HFJV in der Chirurgie der oberen Atemwege -zum großen Vorteil von Patient und Operateur -rational eingesetzt werden kann. Technik und GrundsatzproblemeDie HFJV beruht auf der hochfrequenten Applikation kleiner Gasvolumina über englumige Kanülen, die im Gegensatz zu konventionellen geblockten Endotrachealtuben zur Umgebung offen sind. Um den Widerstand dieser schmalen Jetkatheter zu überwinden, sind extrem hohe Arbeitsdrücke erforderlich, deren Notwendigkeit mit dem im Jahre 1828 formulierten ᭤ Hagen-Poisseuile-Gesetz erklärt werden kann: HNO 1997 · 45:43-52 © Springer-Verlag 1997 Redaktion: Prof.Dr.H.-J.Schultz-Coulon, NeussDie Beiträge der Rubrik "Fort-und Weiterbildung" sollen dem Stand des zur Facharztprüfung für den HNO-Arzt notwendigen Wissens entsprechen und zugleich dem Facharzt als Repetitorium dienen. Die Rubrik beschränkt sich auf klinisch gesicherte Aussagen zum Thema.

Anästhesiologische Besonderheiten bei der laryngotrachealen Chirurgie

“…7 Pausendruck (PP) gemessen wird [5]. Bei einer Überschreitung der Spitzendrücke kommt es aus Sicherheitsgründen zu einer automatischen Notabschaltung des Jets [4,5].…”

Anästhesiologische Besonderheiten bei der laryngotrachealen Chirurgie

“…Bei der Anwendung von dünnen Jetkathetern ist eine Einstellung des AD von 1,5-2,5 bar üblich [17]. Aufgrund des offenen Systemaufbaus und des geringen Jetkanülendurchmessers wird der relativ hohe AD nicht in die Atemwege weitergeleitet und liegt sogar unter den Atemwegsdrücken bei der konventionellen Beatmung [4,17].…”

Anästhesieverfahren und Techniken der Atemwegssicherung bei HNO-ärztlichen Eingriffen

“…), pflanzt sich der für die Applikation der Gasvolumina erforderliche hohe Arbeitsdruck nicht bis in die Atemwege fort [2,3,13]. Der Gasstrom erfolgt charakteristischerweise bidirektional: In den zentralen Abschnitten der Luftwege erfolgt ein Einstrom (Inspiration), in den peripheren Randgebieten ein Ausstrom (Expiration).…”

“…Obwohl auch diese Volumina oftmals unter dem des anatomischen Totraums liegen, kommt dennoch ein suffizienter Gasaustausch zustande. Bezüglich weiterer technischer Details, wie der supra-und infraglottischen Technik, wird auf die grundlegende Li- teratur verwiesen [1,2,3,9,13].Wesentliche Steuerungsvariablen der HFJV sind Beatmungsfrequenz,Arbeitsdruck, Sauerstoffkonzentration sowie Inspirationsdauer als relativer Anteil der inspiratorischen Phase am Beatmungszyklus [3]. Problematisch erscheint bei längeren Eingriffen die adäquate Überwachung des CO 2 -Haushalts und die Atemgasklimatisierung: Da nichtinvasive Techniken wie die Kapnometrie und Kapnographie oft nicht kontinuierlich gemessen werden können, ist man im Regelfall auf die Ergebnisse einer intermittierenden Blutgasanalyse angewiesen.…”

“…Dieses Verfahren wird sowohl den Aspekten eines möglichst optimalen operativen Zugangs als auch der notwendigen Atemwegssicherung von Seiten des Anästhe-sisten gerecht. Die SHFJV erfährt in jüngster Vergangenheit wieder ein verstärktes Interesse [2,3]. Außerdem haben -neben der endotrachealen Intubation -weitere Verfahren der Atemwegssicherung wie die Larynxmaske in ihren Modifikationen eine intensivierte Anwendung bei HNO-Eingriffen erfahren [8,10].…”