Caracterización clínica y citogenética de pacientes con leucemia promielocítica aguda atendidos en un hospital universitario en la ciudad de Medellín, Colombia

Abstract

Objetivo: el objetivo general de este trabajo fue determinar las características clínicas y citogenéticas de una serie de pacientes con diagnóstico de leucemia promielocítica aguda (LPA) atendidos en un hospital universitario de la ciudad de Medellín, Colombia entre los años 2012 y 2020.
 Materiales y métodos: se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de todos los pacientes mayores de 15 años con diagnóstico confirmado de LPA, atendidos en el Hospital Universitario San Vicente Fundación (HUSVF) de la ciudad de Medellín, Colombia entre los años 2012 a 2020. Se revisaron los registros CIE 10 para identificar los posibles casos; posteriormente se revisaron las historias clínicas completas de los pacientes y se incluyeron aquellos con diagnóstico confirmado por cariotipo, FISH o PCR. Se realizó un análisis univariado y bivariado con el software estadístico SPSS(IBM)®, considerando la diferencia como estadísticamente significativa si p<0.05. El protocolo fue aprobado por el comité de ética de la investigación del HUSVF.
 Resultados: un total de 32 pacientes fueron incluidos en el análisis. Las características de la población se presentan en la Tabla 1. La edad media al diagnóstico fue de 37 años (DS:15-75), el 56.3 % de los pacientes fueron del sexo femenino y todos los pacientes tenían una clase funcional ECOG 0-1 al momento del diagnóstico. Un paciente tenía historia de leucemia linfoblástica aguda en la niñez y había recibido quimioterapia previa, 3 pacientes (9.4 %) estaban embarazadas al momento del diagnóstico. El tiempo medio de evolución de los síntomas antes del ingreso fue de dos semanas y la mayoría de los pacientes (81%) presentó algún tipo de sangrado. Los sitios más frecuentes de sangrado fueron piel (50 %) y mucosas (53.1 %), seguido por el tracto gastrointestinal (12.5 %) y sangrado ginecológico (12.5 %). El 15.6 % de los pacientes presentaron trombosis, siendo más frecuente la trombosis venosa profunda y la trombosis en el sistema nervioso central (SNC). La mayoría de los pacientes (84.4 %) presentó neutropenia febril y los focos infecciosos identificados más frecuentemente fueron neumonía, infección de tejidos blandos e infección de las vías urinarias. El 84.4 % de los pacientes tenían la t(15;17) en el cariotipo y 93.75 % de los casos tenían FISH positivo. El 12.5 % de los individuos, todos de sexo masculino, tenían cariotipo complejo.Todos los pacientes excepto uno, quien murió en las rimeras 24 horas por sangrado en el SNC, recibieron tratamiento con ATRA. El síndrome de diferenciación se presentó en el 34.4 % de los casos. La antraciclina más utilizada fue Idarubicina y un 18.8 % de los pacientes recibió trióxido de arsénico. La mortalidad en los primeros 30 días fue del 15.6 %, siendo la causa de muerte más frecuente el sangrado en el 80 % de los casos, seguida por sepsis en el 20 %. Todos los pacientes que sobrevivieron alcanzaron la remisión completa (84.3 %). En un promedio de seguimiento de 24 meses el 23.5 % de los casos presentó recaída de la enfermedad. En el análisis bivariado (Tabla 2) se encontró relación entre sexo masculino y tener cariotipo complejo (p= 0.015). No se encontró relación entre cariotipo complejo y mortalidad temprana (p= 0.358), ni entre cariotipo complejo y recaída (p= 0.052).
 Conclusiones: se presentan las características clínicas y citogenéticas de una serie de pacientes con LPA atendidos en un hospital universitario en Medellín, Colombia. La mayoría de los pacientes alcanzaron la remisión completa, siendo la muerte por sangrado la principal causa de falla a la terapia de inducción. En el análisis exploratorio se encontró relación estadísticamente significativa entre sexo masculino y cariotipo complejo. La relación entre cariotipo complejo y recaída se aproxima a la significancia estadística, la cual pudo no haberse dado debido al tamaño de la muestra.

Mutations and laboratory diagnosis in acute promyelocytic leukemia

“…(3) Mientras que, según la última clasificación de la OMS del 2016, la LPA se clasifica dentro del subgrupo de la LMA caracterizado por anormalidades genéticas recurrentes, en particular, la leucemia promielocítica con la translocación. (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17) ; PML-RARA. (4) Epidemiológicamente en América Latina, mediante datos derivados del análisis realizado por el Consorcio Internacional de Leucemia Promielocítica (IC-APL), se estableció que esta enfermedad afecta principalmente a adultos jóvenes, con edades comprendidas entre los 18 y 40 años, sin distinción de género y la edad promedio de diagnóstico es a los 34 años.…”

“…(4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17) ; PML-RARA. (4) Epidemiológicamente en América Latina, mediante datos derivados del análisis realizado por el Consorcio Internacional de Leucemia Promielocítica (IC-APL), se estableció que esta enfermedad afecta principalmente a adultos jóvenes, con edades comprendidas entre los 18 y 40 años, sin distinción de género y la edad promedio de diagnóstico es a los 34 años. Además, se determinó que LPA tiene una baja incidencia en pacientes mayores a 60 años.…”

“…Además, se determinó que LPA tiene una baja incidencia en pacientes mayores a 60 años. (4) Citogenéticamente la LPA se inicia con uno o más cambios adquiridos (mutaciones) en el ADN, las células de esta leucemia se caracterizan por la translocación recíproca muy específica que involucra al cromosoma 15 y 17 dando como resultado la fusión del gen leucemia promielocítica/receptor del ácido retinoico alfa (PML-RARA), la formación de este oncogén es el que conduce a la trasformación tumoral e interrumpe la diferenciación de las células leucémicas. El gen RARA (17q21.1) se fractura en el extremo 5' y se fusiona con el extremo 3' del gen PML (15q24.1) (figura 1).…”

“…Los promielocitos experimentan una expansión clonal que resulta en una disminución de las células madre hematopoyéticas normales traduciéndose en anemia, neutropenia y trombocitopenia. (4) Se ha visto que los promielocitos contienen gránulos cargados de proteínas y enzimas que al ser liberadas en el torrente sanguíneo causan la destrucción de los factores de coagulación, lo que unido al descenso de la cifra de plaquetas puede derivar en hemorragias muy graves. (1,4) Por otro lado, la LPA muestra un aumento significativo en la expresión de ciertas proteínas como la anexina A2 y el activador del plasminógeno tisular, lo que contribuye a un estado hiperfibrinolítico y aumenta el riesgo de coagulopatía por consumo y sangrado.…”

“…(4) Se ha visto que los promielocitos contienen gránulos cargados de proteínas y enzimas que al ser liberadas en el torrente sanguíneo causan la destrucción de los factores de coagulación, lo que unido al descenso de la cifra de plaquetas puede derivar en hemorragias muy graves. (1,4) Por otro lado, la LPA muestra un aumento significativo en la expresión de ciertas proteínas como la anexina A2 y el activador del plasminógeno tisular, lo que contribuye a un estado hiperfibrinolítico y aumenta el riesgo de coagulopatía por consumo y sangrado. (4,7) La proteína de fusión PML/RARA también activa directamente el factor tisular, lo que puede resultar en coagulación intravascular diseminada y aumentar el riesgo de trombosis.…”