Desafios do atendimento a gestante HIV positivo, politraumatizada em trabalho de parto com fratura de pelve em “open book”

Abstract

Introdução: O trauma é a principal causa não obstétrica de mortalidade na gestante e 7% das mulheres grávidas sofrem algum tipo de traumatismo. O atendimento à gestante politraumatizada não deve ser diferente daquele oferecido à mulher não grávida, mas requer atenção especial em razão das alterações anatômicas e fisiológicas que podem modificar as respostas endócrino, metabólica e imunológica ao trauma. O efeito do trauma na gestação depende da idade gestacional, da intensidade e da gravidade do trauma. Está associado a uma taxa alta de perda fetal, cujas causas mais comuns são descolamento da placenta e mortalidade materna. Objetivo: Discutir as condutas adotadas diante do atendimento a essa gestante de acordo com o protocolo firmado pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS). Métodos: Análise de prontuário, exames complementares e revisão bibliográfica. Caso Clínico: Mulher, 18 anos, branca, gestante de 36 semanas e 1 dia, multípara, portadora do vírus da imunodeficiência humana. Vítima de acidente de moto, deu entrada no Hospital Municipal Souza Aguiar, trazida pelo Corpo de Bombeiros sem imobilização adequada, em trabalho de parto, com fratura pélvica em “open book”, queixando-se de dor abdominal em cólica e contrações uterinas. Ao exame físico: via aérea pérvia e ventilação pulmonar adequada, pressão arterial sistólica 100 mm Hg, frequência cardíaca 87 bpm e Escala de Coma de Glasgow 15. Apresentava boa movimentação fetal e 7 cm de dilatação ao toque vaginal. Foi encaminhada à maternidade, onde se realizou o parto vaginal sem intercorrências. A paciente evoluiu com choque hipovolêmico. A radiografia panorâmica da pelve evidenciou disjunção da sínfise púbica e líquido livre na pelve ao exame de ultrassom de abdome total. Realizou-se fixação cirúrgica externa da pelve. Paciente evoluiu com hipotonia uterina e sangramento vaginal, e foi realizada a propedêutica para hemorragia pós-parto e controle de danos. Na enfermaria apresentou trombose venosa profunda, revertida com o uso de anticoagulação plena. Recebeu alta hospitalar no décimo dia de internação. Resultados: A abordagem inicial da gestante vítima de trauma deve ser pautada na regra do “ABCDE”: via aérea, ventilação, circulação, exame neurológico, exposição do corpo e, no caso da gestante, avaliação dos sinais vitais do feto. Descartada a hipótese de lesão cervical, a paciente deve ser mantida em decúbito lateral esquerdo para que o útero não comprima a veia cava inferior, diminuindo o retorno venoso. Na suspeita de lesão cervical, ela deve ser mantida em posição supina, com elevação do quadril direito, e o útero deve ser deslocado manualmente para a esquerda. Em razão do maior consumo de oxigênio pela gestante, deve-se instituir prontamente a suplementação. Em consequência do aumento do volume intravascular, a paciente pode perder até 35% da volemia antes de apresentar sinais de hipovolemia. Conclusão: O atendimento à gestante politraumatizada deve seguir o mesmo protocolo de vítima não grávida. Deve-se sempre realizar a imobilização no atendimento pré-hospitalar, quando indicada de acordo com a gravidade do trauma. No caso clinico apresentado, a gestante, além de politraumatizada, estava em trabalho de parto no momento do atendimento, o que dificultou a avaliação inicial da dor pélvica. Não houve imobilização adequada no pré-hospitalar e, no intra-hospitalar, seguiu-se o protocolo de atendimento do ATLS.