Diagnostik und Therapie von Lebermetastasen kolorektaler Karzinome - Workflow

Abstract

In this review, standards of diagnosis and treatment of colorectal liver metastases are described on the basis of a workshop discussion. Algorithms of care for patients with synchronous / metachronous colorectal liver metastases or locoregional recurrent tumour are presented. Surgical resection is the procedure of choice in the curative treatment of liver metastases. The decision about the resection of liver metastases should consider the following parameters: 1. General operability of the patient (comorbidity); 2. Achievability of an R 0 situation: i. if necessary, in combination with ablative methods, ii. if necessary, neoadjuvant chemotherapy, iii. the ability to eradicate extrahepatic tumour manifestations; 3. Sufficient volume of the liver remaining after resection ("future liver remnant = FLR): i. if necessary, in combination with portal vein embolisation or two-stage hepatectomy; 4. The feasibility to preserve two contiguous hepatic segments with adequate vascular inflow and outflow as well as biliary drainage; 5. Tumour biological aspects ("prognostic variables"); 6. Experience of the surgeon and centre! Extrahepatic disease does not contraindicate hepatectomy for colorectal liver metastases provided a complete resection of both intra- and extrahepatic disease is feasible. Even in bilobar colorectal metastases and 5 or more tumours in the liver, a complete tumour resection has been described. The type of resection (hepatic wedge resection or anatomic resection) does not influence the recurrence rate. Preoperative volumetry is indicated when major hepatic resection is planned. The FLR should be 25 % in patients with normal liver, 40 % in patients who have received intensive chemotherapy or in cases of fatty liver, liver fibrosis or diabetes, and 50-60 % in patients with cirrhosis. In patients with initially unresectable colorectal liver metastases, preoperative chemotherapy enables complete resection in 15-30 % of the cases, whereas the value of neoadjuvant chemotherapy in patients with resectable liver metastases has not been sufficiently supported. In situ ablative procedures (radiofrequency ablation = RFA and laser-induced interstitial thermotherapy = LITT) are local therapy options in selected patients who are not candidates for resection (central recurrent liver metastases, bilobar multiple metastases and high-risk resection or restricted patient operability). Patients with tumours larger than 3 cm have a high local recurrence rate after percutaneous RFA and are not optimal candidates for this procedure. The physician's experience influences the results significantly, both after hepatectomy and after in situ ablation. Therefore, patients with colorectal liver metastases should be treated in centres with experience in liver surgery.

Electro-physiological parameters of hepatic radiofrequency ablation—a comparison of an in vitro versus an in vivo porcine liver model

“…If a tumor could not be surgically resected, a complete local tumor destruction and control of disease is possible. This is shown by multiple studies and reviews [10]. The major problem is still the high rate of local recurrences especially in tumors larger than 3 cm in diameter.…”

Aktueller Stand der Chirurgie bei Lebermetastasen kolorektaler Karzinome

“…Die konventionelle (nichtkontrastmittelverstärkte) intraoperative Sonografie (IOUS) führt im Vergleich zum adäqua-ten präoperativen Staging (kontrastmittelverstärkte MRT oder Mehrzeilen-CT) kaum zu Veränderungen des operativen Vorgehens [7]. Die IOUS ist aber hilfreich für die intraoperative Darstellung der Lagebeziehungen in der Leber und die Festlegung der Resektionsgrenzen -insbesondere bei komplexeren Resektionen -und sollte daher routinemäßig durchgeführt werden [1]. Der Wert der kontrastmittelverstärkten IOUS [8] kann heute noch nicht definitiv beurteilt werden.…”

“…Auf die lokal destruierenden Verfahren wird nicht eingegangen; diese Verfahren sind anderen Darstellungen vorbehalten. Die Arbeit orientiert sich an einem Workflow, der von einer Expertengruppe zu Diagnostik und Therapie von Lebermetastasen kolorektaler Karzinome vor kurzem erarbeitet wurde [1].…”

Zeitlicher Ablauf von Leber- und Darmresektion bei Patienten mit kolorektalem Karzinom und synchronen Lebermetastasen

“…Zum Zeitpunkt der Primärdiagnose des kolorektalen Karzinoms weisen bereits 20 % bis 30 % der Patienten so genannte synchrone Lebermetastasen auf [7]. Etwa ein Fünftel dieser synchronen Lebermetastasen sind unter kurativer Intention resektabel [28].…”

“…Ob bei simultaner Leber-und Darmresektion derartige Infektionen häufiger sind, ist noch nicht endgültig geklärt. Es gibt eine zunehmende Anzahl von Publikationen, die sich mit dem Problem der simultanen Darm-und Leberresektion beschäf-tigen [5,7,13,16,36]. Kritisch anzumerken ist dabei allerdings, dass es sich fast immer um kleine Serien handelt.…”