Die akute Appendizitis: Die Entscheidungsfindung des Chirurgen

Abstract

Über 100 Jahre nach der Erstbeschreibung des Verlaufs der akuten Appendizitis durch Reginald H. Fitz im Jahr 1886 ist die akute Appendizitis in den Industrieländern immer noch die häufigste Indikation zur Notfalloperation in der Viszeralchirurgie [1]. Aufgrund des in der Regel problemlosen Eingriffs und des meistens unkomplizierten postoperativen Verlaufes wird dem Krankheitsbild der akuten Appendizitis jedoch im klinischen Alltag nur geringe Aufmerksamkeit zuteil. Das Krankheitsbild stellt jedoch Zusammenfassung Die Konfrontation mit dem Krankheitsbild der akuten Appendizitis erfordert vom Chirurgen die Beherrschung der Urteilsfindung durch klare klinische Untersuchungstechniken, die Beurteilung der erforderlichen Diagnostik und einen standardisierten Untersuchungsablauf mit eindeutigen Kriterien der Indikationsstellung zur Operation. Die Entscheidungsfindung wird dabei im Wesentlichen durch den klinischen Untersuchungsbefund und die klinische Erfahrung des Untersuchers bestimmt. Bildgebende Verfahren (CT, Sonographie), Computermodelle oder die Anwendung diagnostischer Scoring-Systeme können in Einzelfällen die Entscheidungsfindung günstig beeinflussen, die Treffsicherheit des erfahrenen Klinikers erhöhen sie jedoch nicht. Bei unklaren klinischen Befunden gilt das Konzept der aktiven Beobachtung des Patienten unter stationären Bedingungen als sicheres Verfahren, um zu einer klaren Entscheidungsfindung zu kommen und die negative Appendektomierate signifikant zu senken. Die Wahl des Operationsverfahrens (laparoskopische oder offene Appendektomie) bleibt weiterhin ungeklärt, allerdings bietet die laparoskopische Exploration bei unklaren Befunden einen klaren Vorteil gegenüber dem konventionellen Verfahren. SchlüsselwörterAkute Appendizitis · aktive Beobachtung · negative Appendektomierate AbstractClinical decision-making in the treatment of acute appendicitis requires a high standard of clinical examination techniques, a good use of diagnostic procedures and a valid examination procedure. Most important for decision-making are the clinical signs of the patient and the clinical experience of the surgeon. Diagnostic procedures like computertomography or ultrasound, the use of computermodels or the use of diagnostic scores can be useful in special cases, but they might not improve the diagnostic accuracy of the experienced examiner. In patients who do not show clear clinical signs of acute appendicitis active observation is the only treatment to improve higher diagnostic accuracy and reduce the negative appendectomy rate. There are different opinions in the choice of surgical procedure for the treatment of acute appendicitis (laparoscopic versus open appendectomy). Using laparoscopy for exploration in patients with suspected appendectomy seems to be comfortable.

Die transumbilikale laparoskopisch assistierte „one-trocar” Appendektomie - TULAA - als Alternative zu den bisher bekannten Operationsverfahren in der Behandlung der Appendizitis

“…Die laparoskopische Appendektomie ist weit davon entfernt, zum Standardeingriff bei der Appendizitis zu werden und eine solch enthusiastische Übernahme wie bei der laparoskopischen Cholezystektomie hat es bei der laparoskopischen Appendektomie nie gegeben [5,9,11,12,16]. Laut Angaben des statistischen Bundesamtes wurden im Jahre 1999 in Deutschland 137185 Appendektomien in Verbindung mit der Hauptdiagnose Appendizitis des dreistelligen ICD-9 Schlüssels 540±543 durchgeführt [21].…”

Sonografische Diagnostik der Appendizitis bei Kindern - Verbesserte Darstellung mittels Harmonic Imaging

“…Bei Patienten mit der Verdachtsdiagnose "akute Appendizitis" wird in einem nicht geringen Maß die Qualität der Behandlung an der Rate der nichtindizierten Appendektomien (negative Appendektomierate) gemessen [14]. Die negative Appendektomierate wird derzeit in der Literatur mit ungefähr 10-20 % angegeben [1,17], auch wenn es einige Autoren gibt, die von einer geringeren negativen Appendektomierate berichten, dann jedoch zu ungunsten der Perforationsrate [7,13].…”

“…Das breite Spektrum an Symptomen, die Vielzahl der möglichen Differenzialdiagnosen, die Anzahl der negativen Appendektomien sowie die hohen Perforationsraten insbesondere bei Kindern machen deutlich, dass trotz gewaltiger Fortschritte der Diagnostik nach wie vor in vielen Fällen erhebliche Schwierigkeiten bestehen, eine Appendizitis zweifelsfrei zu diagnostizieren [10,26]. Die Sonografie des Abdomens hat einen hohen Stellenwert in der Appendizitis-Diagnostik und wird von vielen Autoren als Methode der ersten Wahl empfohlen [6,9,14,17]. Puylaert et al stellten erstmals 1986 bei 25 von 28 Patienten mit operativ histologisch nachgewiesener Appendizitis präoperativ die entzündete Appendix in der Sonografie dar.…”

Seltene und spezielle Indikationen für eine nuklearmedizinische Entzündungsdiagnostik

“…Die negative Appendektomierate wird derzeit mit ungefähr 10-20 % angegeben[72,75,76]. In der präoperativen Diagnostik hat sich in den letzten Jahren die Ultraschalluntersuchung etabliert[73,[76][77][78]. In einer großen Multizenterstudie, bei denen 2 280 Patienten mit akuten unklaren abdominellen Beschwerden sonografisch auf eine Appendizitis gescreent wurden, fand sich für…”