Disclosure of Adverse Events: A Guide for Clinicians

Peterson, Kimberly A.; Rutherford, Mary; Drvol, Denise; Barkman, Darlene; Phipps, Amber R.; Hales, Roberta; Dawson, Aaron; Stevens, Laurie; Teman, Susan; Teets, Jeanette

doi:10.1097/pq9.0000000000000185

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“…The process by which an adverse event is communicated to the patient by healthcare workers. 21,22 Error (medical) An act (plan, decision, choice, action or inaction) in patient care that, when reviewed, was not correct and resulted in patient harm or a near miss. 23…”

Section: Term Definitionmentioning

confidence: 99%

Final-year medical students’ reflections on types of significant events in primary care

Dube,

Mlambo,

Mapukata

2023

Afr. j. prim. health care fam. med.

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Background: Adverse events are considered a universal challenge and a burden in the provision of healthcare. For that reason, significant event analysis (SEA) is a critical undertaking in primary health care (PHC), particularly in South Africa where 84% of the population relies on the public health system for their care.Aim: The study aimed to describe the types of perceived significant events medical students experienced during an integrated primary care block placement.Setting: Eighteen PHC settings included clinics, community health centres and district hospitals across three provinces in Gauteng, Mpumalanga and the North West.Methods: Using a qualitative descriptive design with purposeful sampling and maximum variation, structured reflection reports were retrieved from logbooks of final-year medical students studying at a South African university in 2014. Conventional content analysis was used to record the relevant facets of secondary data from 124 logbooks that contained a recording of a significant event using MAXQDA software version 2020.4.Results: An iterative process revealed three major themes of significant events that were prevalent in PHC settings. These comprised medication and prescription errors, diagnostic errors and suboptimal patient management.Conclusion: Significant event analysis became a critical quality improvement reflective learning tool. Logbooks offered an opportunity for medical students to explore significant events as a strategic way towards addressing quality and safe practices in PHC settings.Contribution: This study demonstrated medical students’ ability to identify incidents in the care of patients using the SEA approach and their role in assessing patient safety issues in PHC settings.

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Section: Term Definitionmentioning

confidence: 99%

Final-year medical students’ reflections on types of significant events in primary care

Dube,

Mlambo,

Mapukata

2023

Afr. j. prim. health care fam. med.

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“…Porém, 51,9% (n=14) dos acadêmicos do 4º ano discordaram ou discordaram totalmente dessa afirmativa. Isso denota que o ato de comunicar a ocorrência de erros, ao paciente e seus familiares, deve ser abordado com mais ênfase na graduação, haja vista a necessidade de preparar os acadêmicos para situações futuras, nas quais serão eles os responsáveis por fornecer essa notícia.Para suprir essa lacuna, como uma estratégia que pode ser implementada, durante o processo de formação dos profissionais de saúde, com destaque para os enfermeiros, é a utilização de guias educacionais para a promoção de uma comunicação efetiva e específica sobre o erro 21. A Aprendizagem Baseada em Problemas com ambientes simulados também contribui para promover a comunicação e a tomada de decisões em situações críticas, 8 comumente encontradas na prática clínica e que expõem os acadêmicos a situações desafiadoras para promover ações voltadas ao cuidado seguro.Como limitações da pesquisa, considera-se o fato de não se ter conduzido uma análise do conhecimento prévio dos professores e preceptores dentro da temática proposta e a realização da pesquisa em uma única instituição de ensino superior privada.…”

unclassified

Conhecimento de acadêmicos de enfermagem referente ao erro humano e à segurança do paciente

et al. 2020

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Objetivo: identificar o conhecimento dos acadêmicos de enfermagem, de uma instituição de ensino superior particular, a respeito do erro humano e da segurança do paciente. Método: estudo transversal, realizado entre maio e junho de 2019, com aplicação de questionário validado em amostra estratificada proporcional de 135 acadêmicos matriculados do 1º ao 4º ano. A análise foi por estatística descritiva e analítica. Resultados: os acadêmicos concordaram ou concordaram, fortemente, que cometer erros na área da saúde é inevitável (n=78;57,8%). O menor índice de respostas concordantes esteve relacionado à comunicação de erros aos pacientes e familiares (n=45;33,3%). Houve diferença, significativa, nas respostas discordantes dos acadêmicos do 4º ano, referente ao apoio da instituição para a implementação de medidas que promovessem práticas seguras (p0,001). Conclusão: os acadêmicos do 4º ano demonstraram ter conhecimento superior aos demais anos, embora necessitem aprimorar a comunicação de erros a pacientes e familiares.

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Disclosure of Adverse Events: A Guide for Clinicians

Abstract: Supplemental Digital Content is available in the text.

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Final-year medical students’ reflections on types of significant events in primary care

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Conhecimento de acadêmicos de enfermagem referente ao erro humano e à segurança do paciente

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