Failure of high-dose heparin to prevent recurrent cardioembolic strokes in a pregnant patient with a mechanical heart valve

Golby, Alexandra J.; Bush, Emily; DeRook, Frances A.; Albers, Greg

doi:10.1212/wnl.42.11.2204

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“…[3][4][5][6] One plausible explanation for the failure of heparin therapy in these women is the use of inadequate doses. However, the possibility that un-…”

mentioning

confidence: 99%

Anticoagulation of Pregnant Women With Mechanical Heart Valves

Chan¹,

Anand²,

Ginsberg³

2000

Arch Intern Med

690

484

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Background:The management of women with prosthetic heart valves during pregnancy poses a particular challenge as there are no available controlled clinical trials to provide guidelines for effective antithrombotic therapy. Oral anticoagulants such as warfarin sodium cause fetal embryopathy; subcutaneous administration of heparin sodium has been reported to be ineffective in preventing thromboembolic complications.Objective: To identify the risks of maternal and fetal complications in women with mechanical heart valves treated with different anticoagulation regimens during pregnancy.Methods: We performed a systematic review of the literature to determine pooled estimates of maternal and fetal risks associated with the 3 commonly used approaches:(1) oral anticoagulants (OA) throughout pregnancy, (2) replacing OA with heparin in the first trimester (from 6-12 weeks' gestation), and (3) heparin use throughout pregnancy. Fetal outcomes included spontaneous abortions and fetopathic effects, and maternal outcomes were major bleeding, thromboembolic complications, and death.Results: The use of OA throughout pregnancy is associated with warfarin embryopathy in 6.4% (95% confidence interval [CI], 4.6%-8.9%) of livebirths. The sub-stitution of heparin at or prior to 6 weeks, and continued until 12 weeks, eliminated this risk. Overall risks for fetal wastage (spontaneous abortion, stillbirths, and neonatal deaths) were similar in women treated with OA throughout, compared with women treated with heparin in the first trimester. Maternal mortality was 2.9% (95% CI, 1.9%-4.2%). Major bleeding events occurred in 2.5% (95% CI, 1.7%-3.5%) of all pregnancies, most at the time of delivery. The regimen associated with the lowest risk of valve thrombosis (3.9%; 95% CI, 2.9-5.9%) was the use of OA throughout; using heparin only between 6 and 12 weeks' gestation was associated with an increased risk of valve thrombosis (9.2%; 95% CI, 5.9%-13.9%).Conclusions: Thromboembolic prophylaxis of women with mechanical heart valves during pregnancy is best achieved with OA; however, this increases the risk of fetal embryopathy. Substituting OA with heparin between 6 and 12 weeks reduces the risk of fetopathic effects, but with an increased risk of thromboembolic complications. The use of low-dose heparin is definitely inadequate; the use of adjusted-dose heparin warrants aggressive monitoring and appropriate dose adjustment. Large prospective trials to determine the best regimen for these women are needed.

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“…[3][4][5][6] One plausible explanation for the failure of heparin therapy in these women is the use of inadequate doses. However, the possibility that un-…”

mentioning

confidence: 99%

Anticoagulation of Pregnant Women With Mechanical Heart Valves

Chan¹,

Anand²,

Ginsberg³

2000

Arch Intern Med

690

484

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“…However, reports of thromobosed valves with UH in pregnancy have raised concerns about its effectiveness. [32][33][34][35] LMWH may be the anticoagulant of choice in pregnant women. 36 In clinical trials in nonpregnant patients, LMWH is at least as effective as UH.…”

Section: Pregnancy and Anticoagulationmentioning

confidence: 99%

Neurological sequelae of intrauterine warfarin exposure

Raghav

Reutens

2007

Journal of Clinical Neuroscience

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“…Os estudos clínicos continuam apoiando o emprego da varfarina na anticoagulação permanente para portadoras de próteses mecâ-nicas e desencorajando o uso da HNF subcutânea [16][17][18][19][20] . Dados do InCor reforçam os da literatura ao mostrarem que 85% dos casos de tromboembolismo durante a gravidez de portadoras de próteses mecânicas associaram-se ao uso de HNF em alguma fase da gestação 2,21 .…”

Section: Recomendações Controle E Eficácia Da Anticoagulaçãounclassified

Anticoagulação, gravidez e cardiopatia: uma tríade, três domínios e cinco momentos

Ávila¹,

Grinberg²

2005

Arq. Bras. Cardiol.

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transitório, reforçando o alto risco de tromboembolismo na gestação 2 . Por sua vez, a incidência de hemorragia, estimada em 2,5% 1 , está relacionada em 80% dos casos ao parto e a doenças obsté-tricas nem sempre evitáveis, como abortamento espontâneo, placenta prévia, descolamento prematuro de placenta e parto prematuro. A fibrilação atrial, por ser evento habitual na história natural das valvopatias reumáticas, é situação clínica observada com freqüência na gestante cardiopata 3 . Embora a gravidez seja um período relativamente curto, o estado de hipercoagulabilidade materna favorece o aumento das taxas de embolia.2. Anticoagulação transitória é indicada em estados clínicos inexistentes antes da gestação (quadro II). Neste grupo destacam-se, pela freqüência, a trombose venosa profunda e o tromboembolismo pulmonar, causas de morbimortalidade materna, estimadas em 1 óbito para 1.500 partos 4 . A embolia pulmonar incide em aproximadamente 16% das pacientes com trombose venosa profunda não tratada, sendo que 2/3 dos eventos acontecem durante a gestação e o restante nas primeiras semanas após o parto. Também não é rara, durante a gravidez, a cardioversão elétrica, sob anticoagulação transitória, para reverter ao ritmo sinusal a fibrilação ou o flutter atrial, sendo esta considerada o método de escolha por ser mais eficiente, abreviar o período de instabilidade hemodinâmica materna e evitar a administração de outros fárma-cos. A ocorrência de tromboembolismo em pacientes com fibrilação atrial submetidos a cardioversão sem ter recebido anticoagulante prévio é estimada entre 1 e 7%, taxa que se reduz a menos de 1% quando a cardioversão é realizada sob efeito de anticoagulação 5 . A indicação de anticoagulação transitória para pacientes submetidas a repouso hospitalar prolongado é assunto controverso a despeito da presença de situações predisponentes ao tromboembolismo, como cardiopatias congênitas cianóticas, hipertensão arterial pulmonar e insuficiência cardíaca. II. Peculiaridades dos anticoagulantes no ciclo gravídico-puerperalO uso da varfarina sódica apresenta riscos peculiares ao feto, com graus variáveis a cada trimestre. Ela atravessa a barreira placentária e é teratogênica, particularmente entre a 6 a e a 9 a semana de gestação, acarretando 1 a 3% de malformações congê-nitas caracterizadas pela síndrome varfarínico-fetal, e favorece o abortamento espontâneo em cerca de 10 a 33%. Embora o percentual de incidência seja controverso, a varfarina pode acarretar anormalidades no sistema nervoso central quando usada no 2º Os recentes consensos em muito contribuíram para minimizar potenciais riscos obstétricos e fetais e melhorar a assistência a um número cada vez maior de pacientes durante o ciclo gravídico-puerperal. Anticoagulação versus gravidez é uma associação que, freqüentemente, suscita dilema à beira do leito, vez que significa reprogramar a fisiologia da coagulação em busca do ponto de equilíbrio entre os riscos de tromboembolismo materno e os de hemorragia, inerente ao anticoagulante, conjugado aos diverso...

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Failure of high-dose heparin to prevent recurrent cardioembolic strokes in a pregnant patient with a mechanical heart valve

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Anticoagulation of Pregnant Women With Mechanical Heart Valves

Anticoagulation of Pregnant Women With Mechanical Heart Valves

Neurological sequelae of intrauterine warfarin exposure

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