Gran Ronda de Medicina Interna y Especialidades del Hospital Nacional Cayetano Heredia / Caso clínico 03-2014. Mujer de 52 años con cefalea, lesión facial y compromiso pulmonar

Abstract

Mujer de 52 años natural y procedente de Lima que cuatro meses antes del ingreso presentó cefalea opresiva holocraneana, sin irradiación y de moderada intensidad. Tenía el antecedente de diagnóstico de cáncer de mama estadio IIIB 8 años antes en un centro oncológico, le realizaron mastectomía y recibió quimioterapia, radioterapia y anastrazole en forma continua. Había sido controlada regularmente cada 6 meses sin evidencia de recidiva de la enfermedad.Fue evaluada por su oncólogo por la cefalea quien la envió a neurología en su misma institución, donde se le encontró en el fondo de ojo dilatación venosa bilateral y ausencia del pulso venoso, y el resto del examen no contributorio. Por estos hallazgos se sospechó compromiso del sistema nervioso central por la enfermedad de fondo, indicándosele una resonancia magnética nuclear (RMN) con gadolinio (Figura 1), en la que se evidenció captación leptomeningea difusa. Por ello se le realizó punción lumbar cuyos resultados se muestran en la tabla 1.Tres meses antes del ingreso persistía la cefalea y se agregaron náuseas y vómitos; al examen se encontró borramiento del borde de la papila oftálmica izquierda, planteándose el diagnóstico de infiltración leptomeningea, recibiendo dexametasona y analgésicos opioides. Dos meses antes del ingreso se añadieron dolor fronto-orbitario, alteraciones visuales, dificultad para la deambulación con disminución de la fuerza en la pierna derecha y tos; al examen físico se encontró signo de mapache, edema de la región frontal facial de coloración violácea con dilataciones venosas y dolor a la palpación. En el examen de tórax se encontró disminución del murmullo vesicular en hemitórax izquierdo; se le realizó una radiografía de tórax (Figura 2A) y una nueva punción lumbar (Tabla 1).Dado que en los estudios de líquido cefalorraquídeo no se encontraron células neoplásicas y que la enfermedad oncológica estaba aparentemente controlada, se planteó buscar otras etiologías para el compromiso meníngeo; se envió a neurocirugía para una biopsia meníngea, la que no se llegó a realizar.Veinte días antes del ingreso dado el componente cutáneo y la enfermedad de fondo se planteó descartar dermatomiositis e inició prednisona 60 mg/día. Cinco días antes del ingreso evidenció dificultad a la apertura