Hemotórax: etiología, diagnóstico, tratamiento y complicaciones

Abstract

La sospecha de hemotórax inicia con una historia clínica adecuada, particularmente, el padecimiento actual, por ejemplo, casos con trauma torácico. El paso inicial de la evaluación, es diferenciar los derrames pleurales hemorrágicos de los verdaderos hemotórax. Confirmar el diagnóstico de manera temprana es fundamental, dado que, conforme progresan las fases de organización del coágulo, se van desarrollando adherencas entre la superficie del parénquima pulmonar y la pleura parietal, aspecto que dificulta evacuarlo mediante drenaje pleural convencional. La radiografía de tórax continúa siendo el estudio complementario inicial, sin embargo, es importante realizar estudios adicionales que permitan orientar la decisión terapéutica; la elección del análisis paraclínico puede justificarse con base en la experiencia y disponibilidad de recursos en el centro de atención. La instalación del tratamiento primario es crucial e inicia con el drenaje de la cavidad torácica vía sonda pleural en la mayoria de los casos; el uso de fibrinoliticos se considera de segunda línea y particularmente en hemotórax coagulado o casos que tienen riesgos significativos de complicaciones al someterse a un procedimiento quirúrgico mayor (Por ejemplo. decorticación). Las complicaciones se pueden disminuir al sistematizar el enfoque diagnóstico-terapéutico.Palabras clave: hemotórax, hemotórax coagulado, toracoscopía video-asistida, tratamiento, sonda pleural, trauma de tórax.

Generalidades del Traumatismo Torácico

“…(24) El hemotórax traumático, incide hasta en un 60% en pacientes politraumatizados y su principal causa, son los accidentes de tránsito; sin embargo también ocurren producto de lesiones por arma blanca (62,3%) y TT cerrados en un 34,3%. (24,25) Así mismo, en varias revisiones se ha identificado a las fracturas costales, como lesiones precipitantes para el desarrollo del hemotórax, con un incremento gradual respecto al número de costillas fracturadas (6% sin fracturas costales, 24% con 1-2 fracturas y 81% con más de 2 fracturas). (24,25) Clásicamente, el hemotórax traumático se puede agrupar de acuerdo con la severidad de la hemorragia.…”

“…(24,25) Así mismo, en varias revisiones se ha identificado a las fracturas costales, como lesiones precipitantes para el desarrollo del hemotórax, con un incremento gradual respecto al número de costillas fracturadas (6% sin fracturas costales, 24% con 1-2 fracturas y 81% con más de 2 fracturas). (24,25) Clásicamente, el hemotórax traumático se puede agrupar de acuerdo con la severidad de la hemorragia. El hemotórax mínimo se caracteriza por una pérdida sanguínea menor 350 ml, principalmente por sangrados de baja presión, que son de tipo venoso, suelen ser mejor tolerados, autolimitados y no requieren de técnica especializadas para su control.…”

“…Por último, pérdidas sanguíneas mayores o iguales a los 1500 ml (30 a un 40% del volumen total sanguíneo) son considerados hemotórax masivos, mismos que confieren un alto de compromiso hemodinámico por sangrados progresivos de alta presión de tipo arterial, tras ruptura de vasos sistémicos, arterias intercostales, vasos mamarios, entre otros, que ameritan un manejo quirúrgico. (24,25) Las manifestaciones clínicas del hemotórax traumático son variables y principalmente determinadas por la respuesta y reserva fisiológica de cada paciente. Algunos pacientes cursan asintomáticos y sin compromiso hemodinámico; mientras otros, se presentarán hemodinámicamente inestables, con cambios compensatorios en la fisiología ventilatoria, taquicardia, hipotensión, compromiso por desviación de estructuras mediastinales, distensión de venas del cuello, ruidos respiratorios disminuidos o ausentes, que pueden desencadenar en un shock hemorrágico severo.…”

“…(8) Además, se deben emplear estudios complementarios que permitan dimensionar la severidad de la lesión, por ejemplo: radiografías, ecografías o TAC; sin embargo, dado al tiempo en el que se incurre para su realización, se han desarrollado otras técnicas como el FAST, que permite una valoración sonográfica de la ventana pericárdica y pleural en su forma extendida a la cabecera del paciente, con sensibilidad alcanza hasta el 92%. (7,24,25) El manejo exclusivo del hemotórax se orienta al control de la lesión causal principal con reversión del estado hemodinámico. Es así, como pacientes hemodinámicamente estables, con lesiones leves o sangrados autolimitados se les permite ser manejados de forma más conservadora por medio de una toracostomía; sin embargo, en aquellas víctimas que cuyas lesiones suponen un riesgo vital y su estado hemodinámico sea deplorable, se debe optar por un manejo más agresivo y efectivo.…”

“…Para el caso de pacientes con drenajes iniciales mayores o iguales a 1500 ml (hemotórax masivo), sangrado persistente (200 cc o más por hora por 2-4 horas o 100 cc por hora por 6-8 horas), aumento progresivo a la alza de la pérdida sanguínea, hipotensión o shock hipovolémico refractario a restitución de líquidos, hemotórax asociado a otras lesiones como taponamiento pericárdico, ensanchamiento mediastino, fractura de primeras costillas, hemotórax coagulado o heridas que atraviesan el mediastino deberá optarse en primera instancia por el abordaje quirúrgico de urgencia. (24,25)…”