High Rates of HIV Infection among Injection Drug Users Participating in Needle Exchange Programs in Montreal: Results of a Cohort Study

Abstract

Needle exchange programs (NEPs) are designed to prevent human immunodeficiency virus (HIV) transmission among injection drug users. Although most studies report beneficial effects in terms of behavior modification, a direct assessment of the effectiveness of NEPs in preventing HIV infection has been lacking. A cohort study was conducted to assess the association between risk behaviors and HIV seroprevalence and seroincidence among injection drug users in Montreal, Canada. The association between NEP use and HIV infection was examined in three risk assessment scenarios using intensive covariate adjustment for empirical confounders: a cross-sectional analysis of NEP use at entry as a determinant of seroprevalence, a cohort analysis of NEP use at entry as a predictor of subsequent seroconversion, and a nested case-control analysis of NEP participation during follow-up as a predictor of seroconversion. From September 1988 to January 1995, 1,599 subjects were enrolled with a baseline seroprevalence of 10.7%. The mean follow-up period was 21.7 months. The adjusted odds ratio for HIV seroprevalence in injection drug users reporting recent NEP use was 2.2 (95% confidence interval 1.5-3.2). In the cohort study, there were 89 incident cases of HIV infection with a cumulative probability of HIV seroconversion of 33% for NEP users and 13% for nonusers (p < 0.0001). In the nested case-control study, consistent NEP use was associated with HIV seroconversion during follow-up (odds ratio = 10.5, 95% confidence interval 2.7-41.0). Risk elevations for HIV infection associated with NEP attendance were substantial and consistent in all three risk assessment scenarios in our cohort of injection drug users, despite extensive adjustment for confounders. In summary, in Montreal, NEP users appear to have higher seroconversion rates then NEP nonusers.

Confounding in Observational Studies Explained

“…A famous example of residual confounding was seen in an evaluation of a needle exchange program in Montreal, Canada [10]. Although needle exchange programs have been shown to reduce the spread of HIV infection among intravenous drug users [11] when this study was adjusted for age, sex, and language it reported a risk of HIV infection among drug users of 2.6 (95% Confidence Interval: 1.7 -4.0) in comparison to those that did not use the exchange [10].…”

Politique de réduction des risques : programmes d’échange de seringues

“…Entre 50 et 75% sont des polyconsommateurs, et 50 à 63% ont été des consommateurs réguliers d'héroïne au cours du dernier mois. Selon les études, les PES semblent, de manière préférentielle, attirer aussi bien des usagers déclarant des pratiques à risque (emprunt de seringues usagées, fréquentation de shooting gallery) et un mode de vie précaire (revenus illégaux) [10][11][12] que des usagers déclarant, au contraire, moins de partage et de réutilisation que ceux ne les fréquentant pas [5].…”

“…Cette mise en commun du produit peut, par le biais d'un contact avec des seringues, des récipients de prépara-tion du produit ou de l'eau de dilution contaminés, constituer un mode de transmission indirect du VIH et du VHC, en dehors de toute notion de partage de seringue [30,31]. En ce qui concerne les facteurs environnementaux pouvant contribuer à atténuer, voire inverser l'effet protecteur des PES sur la transmission du VIH, certains auteurs ont souligné le rôle du contexte d'implantation du PES (comme la proximité d'une zone de prostitution), l'augmentation de l'usage de cocaïne ou l'absence d'alternative locale (pharmacies, distributeurs) au PES [10]. D'autres, plus nombreux, ont insisté sur le profil souvent à haut risque des populations d'UDI fréquentant les PES, considérant cette particularité tantôt comme un signe (attirer des personnes dont les modes de vie et les comportements justifient prioritairement ce type d'accès aux seringues qu'ils ne peuvent, pour certains d'entre eux trouver ailleurs) et une occasion d'efficacité (leur fournir les seringues dont ils ont besoin et les éduquer à gérer les risques liés à l'usage), tantôt comme un facteur pouvant justement aggraver les risques que les PES tentent de réduire.…”

“…Les motifs de mise en commun n'ayant pas seulement à voir avec la disponibilité des seringues, mais aussi avec des pratiques autour de l'achat ou de la consommation des produits, qui relèvent de contraintes écono-miques comme de formes de convivialité, l'action des PES doit donc s'appuyer sur d'autres formes de sources d'approvisionnement en matériel d'injection stérile, mais aussi d'interventions communautaires s'attachant aux profils et aux conditions de vie des consommateurs. À cet égard, les jeunes usagers et les nouveaux injecteurs polarisent particulièrement l'inquiétude des intervenants au regard des contaminations précoces et importantes par le VHC au sein de ces groupes, observées en France comme dans d'autres pays [10]. L'idéal serait de toucher les jeunes usagers d'opiacés au moment où ils expérimentent l'injection, et même avant [21,34].…”

Greater Drug Injecting Risk for HIV, HBV, and HCV Infection in a City Where Syringe Exchange and Pharmacy Syringe Distribution are Illegal

“…One of the factors that may account for null or negative results in some studies of SEP efficacy, such as in Montreal 22 and Vancouver, 23 is that they were conducted in the same population of IDUs with a possible selection bias from higher-risk IDUs attending the SEPs. 10,[24][25][26][27][28] In addition, studies conducted in the same population can suffer from a contamination bias resulting from the diffusion of sterile syringes into the IDU population through IDU social networks and the "gray market" 29 that can decrease the measured effect of syringe distribution programs.…”