Hipertensión intracraneal traumática refractaria: el papel de la craniectomía descompresiva

Abstract

El trauma craneoencefálico, según la Organización Mundial de la salud, se estima que para el año 2020 será la tercera causa de morbimortalidad en el mundo. La hipertensión intracraneal refractaria al manejo médico es la causante de la mayor mortalidad en esta población de pacientes. Existen diversas medidas para el control de la hipertensión intracraneal, entre ellas las quirúrgicas. La craniectomía descompresiva ha sido utilizada sistemáticamente para tratar la hipertensión intracraneal secundaria al infarto cerebral, la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia intracerebral y el trauma. Se hace una revisión de la literatura para describir los mecanismos fisiopatológicos de la lesión cerebral traumática, así como también los tipos y las indicaciones de este procedimiento.

Fisiopatología del síndrome de hipertensión intracraneal

“…Iniciales: cefalea: vómitos, somnolencia, alteraciones psíquicas, lentitud mental, apatía. Avanzados: edema de papila, eclipses visuales, aumento de mancha ciega, disminución de la agudeza visual, diplopía (paresia del VI par), obnubilación, estupor, coma, rigidez de descerebración, alteraciones respiratorias y vegetativas (9)(10)(11). El síndrome de HIC usualmente se manifiesta con cefalea, disminución del nivel de conciencia y déficits neurológicos focales (ver tabla 1) (1,7,12).…”

“…La HIC frecuentemente produce congestión venosa retiniana, con dilatación capilar y edema extracelular y en estados más avanzados se produce una elevación del disco óptico por edema y posteriormente hemorragias retinianas (6,9,10 (6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14). Signos focales neurológicos: se presentan en un 68% de los casos de tumores cerebrales y la clínica se presenta de acuerdo con la ubicación del tumor (10). Crisis convulsivas: ocurren aproximadamente en un 20% de los casos, en pacientes mayores de 20 años.…”

“…Afectación de pares craneales. También son frecuentes y el nervio craneal que más frecuente se afecta es el VI par craneal (10). La disminución del nivel de conciencia: se debe al síndrome de herniación cerebral denominado "deterioro rostrocaudal", cuyo mecanismo inicial es la compresión del diencéfalo, encontrándose el paciente confuso y menos alerta de lo habitual.…”

Abordaje inicial de la hipertensión intracraneal en adultos

“…Una vez que se decide optar por este tratamiento quirúrgico se debe tratar de eliminar lo más que se pueda de hueso. La técnica ideal de una craniectomía es la eliminación de todo el hueso del hemicráneo afectado (16). La craniectomía frontotemporoparietal/hemisferiocraniectomía por el edema confinado a uno de los hemisferios, y la e569 craniectomía bifrontal por el edema difuso, son las intervenciones quirúrgicas recomendadas en los casos refractarios.…”

“…Las principales indicaciones para la hemicraniectomía descompresiva son: lesiones unilaterales, contusiones, hemorragia extradural o subdural, desviación de la línea media. La descompresión bifrontal se indica para el edema cerebral difuso, sin cambio de la línea media (9,16). La craniectomía descompresiva es una cirugía mayor que se asocia con complicaciones significativas tanto tempranas como tardías incluyendo convulsiones, higroma subdural, hidrocefalia e infección.…”