Hoe verloopt het diagnostisch denken van de ervaren huisarts?

Abstract

InleidingDiagnostiek ligt in het hart van de huisartsgeneeskunde. Een diagnose is vooral nodig om een uitspraak te kunnen doen over prognose en behandeling. Anamnese en lichamelijk onderzoek vormen de belangrijkste bouwstenen in dat diagnostische proces.1 Huisartsen koppelen ruim 200 frequent voorkomende symptomen aan e´e´n of meer van de 400 diagnoses die jaarlijks minstens e´e´nmaal voorkomen.2Evidence moet worden vertaald naar de situatie van de individuele patie¨nt. Dat is een ingewikkeld proces want de kracht waarmee symptomen als argumenten voor of tegen bepaalde diagnoses pleiten, wisselt en het symptoombeeld van een diagnose in het hoofd van de arts is individueel bepaald.3 Ervaren huisartsen blijken beter en sneller in staat te zijn juiste diagnoses te stellen.45 Ervaren artsen herkennen als in een flits patronen en formuleren pas bij complexe problemen meerdere hypothesen.6Er is een discrepantie tussen hoe artsen wordt geleerd diagnostisch te denken en hoe ze in de dagelijkse praktijk diagnostische problemen oplossen. Ze hebben geleerd eerst systematisch alle informatie van de patie¨nt te verzamelen en na de pathofysiologische analyse van de gegevens een differentie¨le diagnose op te stellen.78910 In de praktijk werkt het nogal eens anders. Al in het eerste kwart van het consult van huisartsen en internisten wordt driekwart van de hypothesen gegenereerd die vervolgens richting geven aan met name bevestigende vraagstellingen en aan de selectie van de informatie.11 Hoe eerder in een contact hypothesen worden geformuleerd, hoe correcter de diagnose blijkt te zijn.4 Deze zogeheten hypothetico-deductieve strategie wordt door ervaren en onervaren artsen gebruikt. Ook zouden artsen medische beslisregels, testeigenschappen en nomogrammen goed kunnen gebruiken bij het stellen van een diagnose, maar in de dagelijkse praktijk gebeurt dit nauwelijks.121314Wij gingen op zoek naar verklaringen voor de discrepantie tussen onderwijs en praktijk. Welke zijn de meest voorkomende theoriee¨n over het diagnostisch denken en waarin verschillen ze van elkaar? We hebben ons speciaal gericht op het diagnostisch denken van de ervaren huisarts. We zochten naar informatie in PubMed, in huisartsgeneeskundige tijdschriften als H&W en Huisarts Nu -het Vlaamse wetenschappelijke tijdschrift -en in boeken en proefschriften die met het onderwerp te maken hebben. Met name in recente literatuur tekent zich een tweedeling in de benadering af: meer kwalitatief gericht onderzoek uit de psychologische hoek en het meer kwantitatieve onderzoek van de medische besliskunde.151617 Psychologische theoriee¨nIn de cognitief-psychologische verklaringen over het diagnostisch handelen vinden we twee belangrijke stromingen: onderzoekers die het gebruik van ziektescripts centraal stellen en zij die het prototypemodel hanteren.

Mind the gap: collaboration between practice, policy and research in local public health

“…The professional attitude involves the diagnostic process of predominantly non-acutely life-threatening diseases, although missing a diagnosis might have serious health consequences in the long run. The identification of individual problems by practitioners and the referrals they make are based on the method of differential diagnosis in which the optional causal probabilities are arranged in a decision tree and finally confirmed, rejected or falsified [171][172][173] . This procedure can be compared with the empirical cycle regarding the confirmation, rejection and falsification of a hypothesis.…”