Intubation trachéale en médecine d’urgence

Abstract

L'intubation trachéale en médecine d'urgence est un geste à risque et source de nombreuses complications. Dans une étude portant sur 3 423 intubations trachéales réalisées en urgence dans un centre hospitalier universitaire et dont les résultats ont été publiés récemment, l'incidence de l'intubation difficile était de 10,3 %, celle de l'inhalation bronchique de 2,8 %, celle de l'intubation oesophagienne de 1,3 %, celle des bris dentaires de 0,2 %, et l'intubation trachéale a été compliquée d'un pneumothorax dans quatre cas (0,1 %) [1].Le cas clinique rapporté dans ce numéro des Annales françaises de médecine d'urgence par Danguy des Déserts et al. illustre parfaitement ces difficultés [2].L'intubation trachéale en urgence, et a fortiori en médecine préhospitalière, est un geste difficile qui peut rapidement se compliquer. Ce point est aggravé par le fait que le nombre d'intubation trachéale en médecine d'urgence est rapporté aux nombres d'intervenants, faible, chaque médecin urgentiste réalisant en moyenne une quinzaine d'intubations trachéales par an dont une ou deux difficiles. Aussi, la faible pratique de ce geste pose le problème de l'acquisition et de l'entretien des compétences.En 2008, des recommandations pour la prise en charge de l'intubation et de la ventilation difficiles ont été éditées et publiées [3]. Ces recommandations élaborées en collaboration avec la Société française de médecine d'urgence et Samu de France comportent pour chacune des sept questions traitées un chapitre adapté à l'urgence.La publication de ce cas clinique offre l'occasion de rappeler certains points importants de cette conférence d'experts.• L'intubation trachéale est le plus souvent réalisée dans de mauvaises conditions chez un patient présentant une ou plusieurs détresses vitales, et dont l'évaluation est très limitée. La recherche des critères d'intubation difficile tels qu'ils sont recherchés en préanesthésie est illusoire [4]. Aussi, il convient de s'attacher à rechercher des situations à risque tels le traumatisme facial ou cervical, les pathologies ORL ou les brûlures de la face. Dans le cas clinique présenté, il apparaît que les critères prédictifs d'intubation difficile classiques doivent, toutefois, être connus de chacun et recherchés chaque fois que cela est possible afin d'adapter la stratégie aux difficultés prévues.• La préoxygénation, bien que difficile, voire parfois impossible, en urgence est un temps important. De même, la réoxygénation des patients à chaque étape sans attendre la désaturation est indispensable. Dans le cas présent, la procédure a duré entre 15 et 20 minutes, la réalisation d'une ventilation au masque régulière a permis d'éviter des accès de désaturation.