Laryngeal Mask Airway Anaesthesia in Hypotonic Cases with Expected Difficult Intubation

Abstract

Akçıl ve ark. (1) tarafından yayınlanan "Costello Sendromu'nda Anestezi Yönetimi" isimli olgu sunumunu ilgi ile okudum. Costello Sendromu (CS) tanılı, makrosefali, kısa boyun, basık burun kökü ve makroglossi gibi bulgularla zor ventilasyon ve zor entübasyon riski taşıyan 18 aylık hidrosefalili olguya ventriküloperitoneal (VP) şant takılması için uyguladıkları genel anestezi yöntemini detaylı olarak irdelemişler. Bu başarılı olguda genel anestezi uygulamasında endotrakeal entübasyona alternatif bir yöntem olarak akılda tutulması gerekli olarak düşündüğüm laringeal maske (LMA) anestezisini hatırlatarak katkıda bulunmak isterim.Çocuklarda zor ventilasyon ve zor entübasyon oranını araştıran geniş kapsamlı araştırmalar olmamasına karşın, bir çocuk hastanesine ait yaklaşık 9000 çocuk hastanın kayıtları değerlendirildiğinde zor entübasyon oranı %0,42, zor ventilasyon oranı ise %0,02 olarak bulunmuştur (2). Zor ventilasyon ve zor entübasyon beklenen olgularda anestezi planı çok dikkatli yapılmalıdır. Farklı boyutlarda balon maskeler, "airway"ler, laringoskop bleydleri, entübasyon tüpleri, stileler, LMA'lar ve fiberoptik bronkoskopi dahil tüm zor ventilasyon ve zor entübasyon malzemeleri hazırda bulundurulmalıdır. Hasta ve cerrahi tipine göre en uygun anestezi yöntemi seçilmeli, herhangi bir aksilik söz konusu olduğunda uygun alternatif yöntemler en hızlı şekilde değerlendirilmelidir. Yazarlar, literatürde CS tanılı olgularda çoklu sayıda girişimlerle entübasyonun sağlanabildiğini ve kendi olgularında da ancak 5. denemelerinde entübasyonu gerçekleştirdiklerini belirtmişler. Kılavuzlarda, zor entübasyon beklenen çocuk olgularda entübasyon teşebbüs sayısının uzman veya asistan doktor tarafından yapılması halinde total olarak dördü geçmemesi gerektiği belirtilmektedir (3). Zor entübasyon veya zor ventilasyon beklenen bir olguda halihazırda olması gereken LMA anestezisi planı göz önünde bulundurulmalıdır. VP şant takılması için de LMA anestezisi yeterli ve güvenli bir uygulamadır (4, 5).Yazarlar CS olgularında hipotoni görülebileceğinden de bahsetmişler. Hipotoniyle seyreden olgularda nöromüsküler blokajın uzayabileceği öngörüldüğünden mümkünse nöromüsküler monitorizasyon uygulanmalıdır. Nöromüsküler monitorizasyonun uygulanamadığı durumlarda mümkün olduğunca nöromüsküler blokör kullanımından kaçınılmalıdır. Hipotonik olgularda VP şant için nöromüsküler blokör kullanmadan ve spontan solunuma da izin vererek LMA anestezisi uygulanabilir (6).Zor entübasyon veya zor ventilasyon olgularında anksiyete ve korkuyu azaltmak için solunum depresyonu yapmayacak bir ajanla sedasyon uygulanabilir (3). Kardiyak problemli veya hipotonik olgularda da güvenli olarak kullanıldığı bildirilmiş olan midazolam uygun bir premedikasyon ajanıdır (6, 7).Sonuç olarak, zor ventilasyon ve zor entübasyon beklenen CS tanılı olgularda cerrahi işlem tipi elverişli olduğunda LMA anestezisi alternatif bir anestezi yöntemi olarak akılda tutulmalıdır.