Liver Damage Induced by Coumarin Anticoagulants

Abstract

Except for bleeding complications, relevant adverse effects of coumarin anticoagulants are comparatively rare considering the widespread use of these substances. Here we present the case of a 56-year-old woman who developed recurrent episodes of severe hepatitis following repeated exposure to phenprocoumon (Marcumar; Roche, Grenzach-Wyhlen, Germany) and warfarin (Coumadin; DuPont Pharma, Bad Homburg, Germany) after replacement of the mitral valve with a mechanical prosthesis. The diagnosis of "coumarin-induced hepatitis" is compatible with the time relationship between start of the drug and the onset of hepatopathy (first episode 8 months, second episode 4 weeks, and third episode 7 days), the rapid improvement following discontinuation of the drug, recurrence of liver dysfunction after re-exposure to the drug, and liver histology. After anticoagulant therapy was changed to heparin and acenocoumarol (Sintrom; Ciba-Geigy, Basel, Switzerland), the patient's general state was markedly improved and her liver values became almost normal. This case will be discussed and compared with other reports of coumarin-induced hepatic lesions. Although liver damage induced by coumarin derivates is rare, it is important to be aware of the hepatotoxic potential of these drugs, which, in most cases, mimics the clinical presentation of viral hepatitis.

Evidence for immunological (allergic) mechanisms in a subgroup of patients with phenprocoumon-induced liver disease

“…One patient showed a strong reaction to both substances, whereas the other was negative, indicating that different side chains of the molecules may be involved in the induction of immunological reactions. This may explain why reports about the safety of acenocoumarol in patients with phenprocoumoninduced liver diseases are contradictory [21][22][23].…”

Rolle der Vitamin-K-Antagonisten aus Sicht des Hepatologen

“…Seitdem sind weitere Fälle von leberspezifischen Komplikationen, welche von einer milden Hepatopathie bis hin zum akuten Leberversagen reichen können, veröffentlicht worden. Die Mehrzahl der Publikationen bezieht sich auf eine Therapie mit Phenprocoumaron [23,26,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43], jedoch finden sich in der Literatur auch Fälle von mit Dicumarol [44], Warfarin [45,46] oder Acenocoumarol [47,48] assoziierter Hepatopathie.…”

“…Die zweithäu-figste Ursache in der Gruppe der Medikamententoxizität war das Phenprocoumaron (n = 9; 6,7%; [50] [23,26,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43], bei 2 Patienten unter Therapie mit Warfarin [45,46], bei 2 weiteren Patienten unter Therapie mit Acenocoumarol [47,48] und bei einem Patienten unter Therapie mit Dicumarol [44] beschrieben.…”

“…In der Literatur wird wiederholt über eine Reexposition gegenüber Phenprocoumon berichtet [31,32,34,35,37,40,42,43]. Bei Reexposition war die Zeit bis zum Auftreten der Hepatopathie mit im Schnitt 4 Wochen kürzer als bei der erstmaligen Therapie.…”

“…So wurde die initial bestehende Hepatopathie z. B. als Non-A-Non-B-Hepatitis [31,32,35] oder als Autoimmunhepatitis [34] gedeutet, sodass es nach Besserung der Werte zu einer erneuten Antikoagulation mit Phenprocoumon kam. In einem Fall wurde zunächst von einer durch das neu angesetzte Verapamil hervorgerufenen medikamentös-toxischen Schädigung der Leber ausgegangen [43].…”