Mechanical ventilation in intensive and critical care units of Russia: RuVent national epidemiologic study

Contemporary principles of hypoxia management in case of ARDS of various origin. Part 1

“…• использование адъювантных -нереспираторных и фармакологических методов лечения ОДН с целью воздействия на разные механизмы патогенеза ОДН и снижения агрессивности параметров ИВЛ� В связи с этим при тяжелых нарушениях биомеханики и газообмена в легких в условиях ИВЛ целесообразно использовать консервативную стратегию обеспечения оксигенации (поддержание минимально-достаточной сатурации артериальной крови от 88 до 95% при максимально щадящих параметрах ИВЛ) и либеральную стратегию управления СО 2 (поддержание РаСО 2 до 60-70 мм рт� ст� при контроле pH не менее 7,2 -не допускать респираторный ацидоз) при отсутствии повышенного ВЧД, мерцательной аритмии, выраженной легочной гипертензии [16,23,25,32]� В этой ситуации, кроме контроля агрессивности параметров ИВЛ, возможна реализация позитивных эффектов умеренной гиперкапнии: потенцирование гипоксической легочной вазоконстрикции, угнетение тонуса ВДП, рост сердечного выброса, локальный и системный противовоспалительный эффект, «сдвиг вправо» кривой диссоциации кислород -гемоглобин� При реализации принципов щадящей ИВЛ действительно важно использовать вспомогательные режимы ИВЛ, применение которых позволяет: улучшить неравномерное распределение регионарной вентиляции и перфузии в неоднородно поврежденных легких, их биомеханику и газообмен; снизить частоту развития отрицательных респираторных эффектов респираторной поддержки, в том числе на кардиогемодинамику; уменьшить риски развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, сроки применения симпатомиметиков и седативных препаратов, а также продолжительности ИВЛ, времени отлучения от ИВЛ и респираторной поддержки в целом [16,25,32]� В рамках реализации этой стратегии необходимо исключить применение наркотических анальгетиков и барбитуратов для седации пациентов и синхронизации с респиратором, рутинное применение миоплегии, максимально ограничить применение наркотических анальгетиков, использовать проводниковые методы обезболивания� При необходимости седации пациентов следует использовать современные препараты для управляемой седации с минимальным влиянием на функцию внешнего дыхания [32,36,37,38]� Для синхронизации же пациента с респиратором целесообразно исключить легочные и внелегочные причины асинхронии (см� выше); использовать вспомогательную ИВЛ; кратковременно использовать седативные препараты и болюсы миорелаксантов; не использовать гипервентиляцию [21,32,37]� Для оптимизации вспомогательной ИВЛ, как и при НИВЛ (см� выше), должна производиться тщательная настройка триггера вдоха; триггера переключения вдоха на выдох; скорости пикового инспираторного потока; ускорения пикового инспираторного потока; отношения вдох/выдох; производиться оптимизация ПДКВ (при таком отношении вдох/выдох, когда ауто-ПДКВ = 0) и инверсии отношения вдох/выдох (после оптимизации ПДКВ)� Оптимизация ПДКВ при ИВЛ, так же как и при НИВЛ, является важным аспектом улучшения биомеханики и газообмена в легких� Следует помнить, что при оптимизации ПДКВ важно не столько определение его оптимального значения (сложный подбор и быстрое изменение в каждой конкретной клинической ситуации), сколько выбор способа оптимизации -эскалационный или деэскалационный� Для этого целесообразно использовать к...…”

“…• индекс Тобина (f/Vt) < 105, ЖЕЛ ≥ 15 мл/кг [31,43]� Результаты разных исследований показали, что среди вышеперечисленных наиболее «сильными» критериями начала безопасного снижения респираторной поддержки являются уменьшение и/или разрешение инфильтрации на рентгенограмме и/или компьютерной томограмме легких, адекватная санация имеющихся и отсутствие новых внелегочных гнойно-септических очагов, PaO 2 /FiO 2 > 300 мм рт� ст� и индекс Тобина (f/Vt, ЧД/ДО) < 105 [27,32,40]� Кроме перечисленных критериев, в каждой конкретной клинической ситуации необходима интегральная клиническая оценка состояния больного, в том числе и с использованием стандартных оценочно-прогностических шкал (APACHE, SOFA, SAPS, Глазго, Мюррея и т�д�) [9,11,13,16,38]� Следует помнить, что на этапе отлучения от ИВЛ ча-сто возможно развитие эпизодов гиповентиляции и гиперкапнии, гипоксии, легочных и внелегочных гнойно-септических осложнений� Поэтому на этом этапе респираторной поддержки, как и при развитии ОДН, необходимы применение НИВЛ, ВПО, сочетание сеансов НИВЛ и ВПО, респираторных тренажеров, сочетанное с НИВЛ и ВПО использование позиционной терапии и прочих адъювантных методов лечения, комплексная противоинфекционная защита легких и пациента (в том числе и ингаляционное введение антибиотиков и/или противогрибковых препаратов) [5,13]� Особенно часто сложности встречаются на этапе отлучения от респиратора пациентов с трахеостомической трубкой -канюленосителей� Разгерметизация системы респиратор -пациент в этой ситуации сопровождается существенным повышением работы дыхания, риском развития трахеобронхита, пневмонии, дискомфортом� У этих пациентов методом выбора при отлучении от респиратора является ВПО с применением трахеостомической канюли, которая позволяет эффективно нивелировать все вышеперечисленные проблемы [4]� Процесс деканюляции следует начинать при восстановлении сознания, дыхания, при отсутствии нарушения разделительной функции гортани, локальных, региональных и системных осложнений� Процесс деканюляции должен выполняться поэтапно, с постепенной пошаговой заменой трахеальных канюль большого размера меньшим� Из ОРИТ переводить таких пациентов целесообразно в отоларингологическое отделение под наблюдение лор-врачом с эндоскопическим контролем за состоянием дыхательных путей до и после деканюляции в течение 2-3 нед� и в последующие 2-3 мес� [13]� Принципиальным вопросом эффективности респираторной поддержки и отлучения от респиратора является ранняя реабилитация пациентов данного контингента на всех этапах лечения ОДН и после выписки из стационара� У всех пациентов с тяжелой ОДН, ОРДС различного генеза, особенно в случаях высококонтагиозных инфекций, представляется целесообразным использование современных респираторов, способных реализовать все современные методы и режимы респираторной поддержки (низкопоточная оксигенотерапия, ВПО, НИВЛ, ИВЛ, автоматизированные и интеллектуальные режимы, графический мониторинг, визуализация и т� д�) [13,39,42,47…”