Medical error, disclosure and patient safety: A global view of quality care

Bireylerin Tıbbi Hatalarla İlgili Görüş ve Deneyimleri

“…Bu bağlamda izlenecek yeni yollar ve sistem değişikliklerinin belirlenmesinde tıbbi hataların ve nedenlerinin öğrenilmesinin yol gösterici olacağı belirtilmektedir [15,16]. Tıbbi hataların ve nedenlerinin belirlenmesindeki engellerden biri sağlık çalışanlarının cezalandırılma korkusu ve hukuksal yaptırımlardan dolayı, hataları raporlamaktan ve hastalara açıklamaktan kaçınmalarıdır [17][18][19] Bireylerin %69,3'ü hasta ve sağlık personelleri arasındaki iletişim eksikliğinin, %66,3'ü doktorların hastalara yeterince zaman ayırmamasının, %59,6'sı sağlık personelinin uzun çalışma saatleri nedeniyle yorgunluk ve stres yaşamasının,%57,8'i hemşire sayısının yetersiz olmasının, %49'u doktorların el yazılarının okunaklı olmamasının, %48,3'ü hasta/sağlıklı bireylerin hasta güvenliği ile ilgili bilgi eksikliği olmasının tıbbi hatalara neden olduğunu belirtmişlerdir (Tablo 1). Bireylerin %64,2'si herhangi bir tıbbi hata meydana geldiğinde hata yapanların dava edilmesi, %59,8'i yapılan hataların hastaya açıklanması, %51,5'i hata yapan kişi ya da kişiler iş yerinden uzaklaştırılması, %35,3'ü hastadan özür dilenmesi, %18,5'i hasta zarar görmediyse hiçbir şey yapılmaması, %5,3'ü kişi cezalandırılmadan sadece olayın raporlanması gerektiğini belirtmiştir (Tablo 1).…”

“…Severinsson ve Holm tarafından yapılan sistematik derlemede hastaların kendi bakımlarına dahil edilmesinin tıbbi hata riskini azaltmada etkili olduğu saptanmıştır [18]. Tıbbi hata meydana geldiğinde cezai işlemlerden kaçınılması, olayın raporlanması ve hastalara açıklaması önerilmektedir [19]. Bu çalışmada bireylerin yarısından fazlası hata yapanların dava edilmesi ve yapılan hataların hastaya açıklanması, yaklaşık yarısı ise hata yapan kişi ya da kişilerin iş yerinden uzaklaştırılması gerektiğini belirtmişlerdir.…”

“…Bu çalışmada bireylerin yarısından fazlası hata yapanların dava edilmesi ve yapılan hataların hastaya açıklanması, yaklaşık yarısı ise hata yapan kişi ya da kişilerin iş yerinden uzaklaştırılması gerektiğini belirtmişlerdir. Ancak sağlık çalışanları, durumun siciline işlenmesi, çalışma arkadaşları ve yönetici hemşirelerden tepki alma ve işini kaybetme gibi cezalandırıcı eylemler nedeniyle meydana gelen tıbbi hataları açıklamamaktadır [3,[19][20][21]. Bireyleri cezalandıran geleneksel tutum yerine hataların raporlanmasını ve hastalara açıklanmasını teşvik etmek önleme girişimlerinin belirlenmesinde etkili olacaktır.…”

Identification and Evaluation of Human Errors in the Medication Process Using the Extended CREAM Technique

“…Precise identification of medical errors and unpleasant events is a key to improvement and advancement in successfully preventing errors and decreasing the costs of health care (14). Thus, to take effective measures, we should have a good understanding of errors.…”

Identification and reduction of pre-analytical errors in clinical chemistry through expert advice

“…A laboratory error is defined as any defect, from test ordering to reporting test results and appropriately interpreting and reacting on these results Plebani, 2006;Lippi et al, 2009;Kalra et al, 2013). Conventionally medical errors are grouped into 4 types namely: errors of diagnosis, errors of treatment, errors of prevention and errors of miscellaneous origin (Kalra et al, 2013).…”