Meningitis tuberculosa: claves para su diagnóstico y propuestas terapéuticas

Abstract

IntroducciónP ara el año 2006 se estimaron en 9,2 millones los nuevos casos de tuberculosis (TBC) en el mundo con un incremento de su incidencia de 0,4% por año 1 . La meningitis tuberculosa (MTBC) representa el 1% anual de todos los casos de TBC 2 y su mortalidad es elevada, llegando a ser de 30% en aquellos pacientes que reciben tratamiento óptimo 3 . El más importante factor que infl uencia en el pronóstico de la MTBC es el diagnóstico precoz y el inicio temprano de tratamiento específi co 4 .La mayoría de las veces en las que un médico clínico se ve enfrentado a un paciente con una probable MTBC, establecer un diagnóstico certero y buscar una terapia realmente efi ciente para cada caso representa un desafío.Considerada la forma más letal de TBC 5 , en la práctica su diagnóstico se establece por una suma de elementos clínicos y de laboratorio que la mayoría de veces son inespecífi cos, los cultivos son de crecimiento tardío y buena parte de los casos son tratadas sin un sustento microbiológico estableciéndose un "diagnóstico terapéutico" cuando existe una buena respuesta a la terapia anti TBC, lo que representa una moneda al aire para el médico tratante.En este contexto se presenta esta revisión de las principales herramientas disponibles para el diagnóstico y las más razonables opciones de tratamiento de la MTBC; además se realizan propuestas prácticas para el manejo de estos pacientes. Diagnóstico de meningitis tuberculosa Manifestaciones clínicasLa presentación de la MTBC suele ser sub-aguda y habitualmente toma más de 7 días, siendo en las zonas de alta incidencia propia de individuos jóvenes [6][7][8] .Los síntomas y signos principales, basados en las series clínicas de MTBC más grandes 7-9 , se señalan en la Tabla 1. Destaca la fi ebre, cefalea, compromiso de conciencia, signos de irritación meníngea e hiponatremia. Se advierte lo inhabitual de las crisis convulsivas con sólo dos eventos descritos en la serie de Roca de un total de 29 casos de MTBC en un período de 15 años 9 . La gravedad de la MTBC se clasifi ca dentro de tres estados, de acuerdo al método de Gordon y Parson 10 los que se hallan relacionados con la duración de los síntomas previos, mortalidad y secuelas 7 (Tabla 2).Cerca de 75% de los pacientes con MTBC tienen concomitantemente TBC en otra localización 11,12 y ~60% puede llegar a tener hallazgos radiológicos consistentes con TBC pulmonar 7 .Meningitis tuberculosa: claves para su diagnóstico y propuestas terapéuticas Martín Lasso B.Tuberculous meningitis: tips for diagnosis and proposals for treatment Diagnosis of tuberculous meningitis (TBM) is always a challenge. We must give importance for duration of clinical manifestations. Cerebrospinal fl uid (CSF) has own characteristic and it have to be control several times during the treatment. Adenosin deaminase with cut off more than 15 UI/mL and M. tuberculosis polymerase chain reaction in CSF are the most relevant diagnostic tests. Radiologic test gives diagnostic clues but do not confi rm the diagnosis. In the future we can structure a s...

Meningoencefalitis tuberculosa en niños. Experiencia en el Instituto Nacional de Salud del Niño de Lima, 2009 – 2013

“…el programa de control de TBC (14). La MEC TBC, es la forma severa y primera causa de muerte por TBC (7,11,15,16). En el estudio de Castillo del 2005 realizado en el Hospital Nacional Guillermo Almenara, el 8,1% de 161 niños con TBC desarrollaron MEC TBC (17) dentro del rango habitualmente reportado en la literatura entre 7,1 y 14,3% (5,11).…”

“…Solo la tercera parte de casos presentó crisis epilépticas, similar a otro autores (9,15), siendo una característica clínica poco frecuente. Llama la atención que la mayoría (51,6%) egresaron con secuelas mayores, probablemente se trate de una limitante del estudio retrospectivo que no permite valorar el grado de discapacidad.…”

“…Además se observó el bajo aislamiento del Bacilo de Koch y ningún caso positivo a la tinción de ZiehlNeelsen (ZN) en el LCR, estudios previos describen entre 14,4 % y 35,1% de cultivos positivos y 3,5% a 10% positivos a la tinción de ZN (3,7,10,24,25). Es posible incrementar la identificación del bacilo de Koch con mayor volumen y concentrando la muestra de LCR (7,15). En algunos casos del estudio el diagnostico se reforzó con resultados positivos del cultivo o tinción ZN de muestras de esputo, aspirado gástrico, lavado bronquio alveolar o ganglionar.…”

“…Según la literatura utilizando el cultivo positivo como estándar de oro, el PCR en LCR tiene una sensibilidad de 82,4%, especificidad de 75,9%, con un valor predictivo positivo (VPP) de 85,7% y un valor predictivo negativo (VPN) de 71%. Necesitamos pruebas que confirmen la MEC TBC en estadio temprano para asegurar el tratamiento precoz y mejor pronóstico (9,15); recientemente se utilizan cultivos en medios líquidos (BACT, MODS) con resultados en 1 a 3 semanas, con mayor rendimiento que el clásico cultivo de Lowenstein Jenssen (15,26).…”

“…Siendo la resonancia magnética la técnica que muestra mayores hallazgos en forma precoz e incluso patrones como la TBC miliar (29) que no identificamos con la TC, constituye el método de elección para el estudio de MEC TBC (15,30 difusión hematógena encefálica a tener en cuenta entre los hallazgos de resonancia magnética.…”