Necrosectomía endoscópica asistida por laparoscopia: un enfoque efectivo en la necrosis pancreática infectada

Abstract

Acute pancreatitis is a disease characterized by intense inflammation caused by the degradation of the parenchyma and adjacent tissue, through activation and consequent protease output. Approximately 15% of patients with the disease progress to necrotizing form and subsequent infection of this necrotic tissue is a complex process and associated with significant morbidity and mortality. Interventional treatment is mandatory in the management of infected necrosis and open surgery has perpetuated for decades as a first-line treatment to remove infected necrotic tissue. In recent years, with the improvement in laparoscopy and other techniques, new approaches for the management of this condition have been advocated to the detriment of open surgery, in particular, the advent of the Step-up approach. This new approach allowed the management of infected necrosis in a gradual way. Percutaneous drainage is the first step, and is effective by itself in up to 35% of cases, then, if there is no clinical remission or if the collection drainage is not satisfactory, the invasiveness of the process increases. Techniques such as video-assisted retroperitoneal debridement (VARD) and endoscopic transgastric necrosectomy (ETN) are examples of minimally invasive procedures widely used and applied in these cases, as they allow access to the necrotic collection with minimal aggression, in addition to inducing low physiological stress, resulting in a lower incidence of unfavorable outcomes. We describe a case of a patient, male, 64 years old, hypertensive, with infected necrotizing pancreatitis, with 6 weeks of evolution. Following the parameters of the Step-up approach, treatment started with percutaneous drainage to resolve the acute condition and, sub- sequently, an alternative technique was used, employing endoscopic necrosectomy assisted by laparoscopy. The management of this case demonstrates an effective and fully feasible technique, which can be replicated in other hospital centers.

Colecciones pancreáticas en pancreatitis aguda

“…Se caracteriza por la sección parcial o completa del conducto pancreático principal (11,12). El segmento desconectado del páncreas continúa secretando jugo pancreático que no se drena en el tracto gastrointestinal y conduce a colecciones de líquido pancreático recurrentes, fístulas pancreáticas externas refractarias, dolor abdominal crónico y pancreatitis recurrente (12,13). El diagnóstico suele retrasarse y esto aumenta la morbilidad de la enfermedad, así como el costo del tratamiento (13).…”

“…El segmento desconectado del páncreas continúa secretando jugo pancreático que no se drena en el tracto gastrointestinal y conduce a colecciones de líquido pancreático recurrentes, fístulas pancreáticas externas refractarias, dolor abdominal crónico y pancreatitis recurrente (12,13). El diagnóstico suele retrasarse y esto aumenta la morbilidad de la enfermedad, así como el costo del tratamiento (13). Si la ruptura es focal, la colocación de un stent puente, a través de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, generalmente promueve la cicatrización del conducto.…”

Manejo clínico quirúrgico de la necrosis pancreática infectada en adultos: experiencia en un hospital especializado, Paraguay

“…Probablemente debido a que estos pacientes no pueden soportar la agresión adicional del trauma quirúrgico, durante la última década, el tratamiento escalonado (step-up approach), que consiste en antibioticoterapia de amplio espectro, drenaje percutáneo o endoscópico y necrosectomía mínimamente invasiva ha reemplazado a la cirugía abierta como el estándar de tratamiento (8) .…”

“…Finalmente, si fuese necesario, se realiza una necrosectomía mínimamente invasiva la cual puede ser quirúrgica o endoscópica. Estos tratamientos de mínima invasión han demostrado que producen un menor trauma quirúrgico (injuria tisular y respuesta inflamatoria), disminuyen la aparición de nueva falla orgánica en enfermos graves y tienen menos complicaciones a largo plazo como fístulas, hernias incisionales e insuficiencia pancreática endocrina (8)(9) .…”