Prospective risk analysis of the anti-infective medication administration process

Silva, Ana Elisa Bauer de Camargo; Cassiani, Sílvia Helena De Bortoli

doi:10.1590/s0104-11692013000700029

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“…Ademais, constatou-se que estudos descritivos (n=28; 70%) publicados no âmbito nacional (n=17; 42,5%) (8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(36)(37) predominaram nessa pesquisa. Diante disto, embora haja uma propensão de se considerar estudos descritivos como estudos "menores" ou de uso restrito, pois deles não se poderia fazer nenhum tipo de inferência, estes podem ser uma ferramenta de gestão extremamente importante em sistemas de saúde, de forma a contribuir substancialmente para a prática baseada em evidências (38) .…”

Section: Discussionunclassified

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Erros Na Administração De Medicamentos: Evidências E Implicações Na Segurança Do Paciente

Gomes¹,

Assis²,

Silva³

et al. 2016

Cogitare Enferm.

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RESUMO: O estudo objetiva identificar as evidências e as implicações dos erros na administração de medicamentos na segurança do paciente. Trate-se de uma revisão integrativa, com busca dos estudos em quatro bases de dados, em maio de 2015. Obteve-se uma amostra de 40 artigos e foram submetidos à estatística descritiva. Houve predomínio de estudos descritivos -nível de evidência 4 (n=28; 70%), publicados no Brasil (n=17; 42,5%). Quanto aos erros, destacaram-se: erro de dosagem (n=27; 67,5%), medicação errada (n=25; 62,5%); troca de paciente (n=21; 52,5%); erro de horário (n=20;5 0%); via errada (n=17;42,5%), além de erro documental, omissão de justificativas quando necessário e outras. Este tipo de evento é responsável por deixar sequelas irreparáveis nos pacientes ou até levar à morte. MEDICATION ADMINISTRATION ERRORS: EVIDENCES AND IMPLICATIONS FOR PATIENT SAFETY ABSTRACT:The objective is to identify the evidences and implications of medication administration errors for patient safety. An integrative review was undertaken through a search in four databases in May 2015. A sample of 40 articles was obtained, submitted to descriptive statistics. Descriptive studies of evidence level 4 were predominant (n=28; 70%), published in Brazil (n=17; 42.5%). The following errors stood out: dose errors (n=27; 67.5%), wrong drug (n=25; 62.5%); wrong patient (n=21; 52.5%); wrong time (n=20;50%); wrong route (n=17;42.5%), besides documentation errors, omission of justifications when necessary and others. This type of event is responsible for causing irreparable damage to the patient or even death. DESCRIPTORS: Medication errors; Patient safety; Nursing. ERRORES EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS: EVIDENCIAS Y IMPLICACIONES EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTERESUMEN: La finalidad del estudio es identificar las evidencias y las implicaciones de los errores en la administración de medicamentos en la seguridad del paciente. Se trata de una revisión integradora con búsqueda de estudios en cuatro bases de datos en mayo del 2015. Fue encontrada una muestra de 40 artículos, sometidos a la estadística descriptiva. Predominaron estudios descriptivos -nivel de evidencia 4 (n=28; 70%), publicados en Brasil (n=17; 42,5%). Entre los errores se destacaron: error de dosificación (n=27; 67,5%), medicación equivocada (n=25; 62,5%); cambio de paciente (n=21; 52,5%); error de horario (n=20;5 0%); vía equivocada (n=17;42,5%), además de error documental, omisión de justificativas cuando necesario y otras. Este tipo de evento es responsable por dejar secuelas irreparables en los pacientes o incluso llevar a la muerte. DESCRIPTORES: Errores de medicación; Seguridad del paciente; Enfermería.

show abstract

Section: Discussionunclassified

“…Desta maneira, se não houver a justificativa alusiva a não AM prescrito, explicitada nos registros documentais do paciente, o ato será caracterizado como omissão. E, nessa pesquisa, evidenciou-se que 14 (35,0%) (13)(14)(15)17,(19)(20)(23)(24)36,(44)(45)(47)(48)(49) estudos relataram este tipo de erro.…”

Section: Discussionunclassified

Erros Na Administração De Medicamentos: Evidências E Implicações Na Segurança Do Paciente

Gomes¹,

Assis²,

Silva³

et al. 2016

Cogitare Enferm.

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“…Este percentual amostral foi calculado com base na média de erros de preparo e administração de medicação antimicrobiana presentes em outro estudo brasileiro (9) .…”

unclassified

Conformidades E Não Conformidades No Preparo E Administração De Antibacterianos

et al. 2016

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RESUMO: Objetivou-se avaliar as conformidades e não conformidades no preparo e administração de antibacterianos. Estudo observacional e transversal, realizado de agosto a dezembro de 2014 em unidades de clínica médica de um hospital-escola em Fortaleza-Ceará. A amostra foi composta por 265 doses de antibacterianos, que tiveram suas etapas de preparo e administração observadas com dois checklist nos três turnos de trabalho. Os dados foram analisados por estatística descritiva e analítica, e todos os procedimentos éticos foram seguidos. Destaca-se que a não conformidade mais frequente em ambas as etapas foi o cumprimento dos preceitos da semiotécnica 265 (100%). A organização foi associada com o erro na escolha do medicamento (p=0,027), e o uso da prescrição e confirmação do nome do paciente não tiveram relação com os erros (p=0,942). Assim, conclui-se que modificações comportamentais no processo de trabalho precisam ser implementadas para reduzir as não conformidades e consequentemente os erros de medicação. DESCRITORES: Antibióticos; Segurança do paciente; Erros de medicação; Enfermagem; Serviços de enfermagem. CONFORMIDADES E NÃO CONFORMIDADES COMPLIANCE AND NON-COMPLIANCE IN THE PREPARATION AND ADMINISTRATION OF ANTIBACTERIAL DRUGSABSTRACT: The present study aimed to assess compliance and non-compliance in the preparation and administration of antibacterial drugs. Observational and cross-sectional study conducted from August to December 2014 in medical wards of a teaching hospital in Fortaleza-Ceará. The sample was composed by 265 doses of antibacterial drugs whose preparation and administration stages were observed during the three work shifts, with two checklists. Data were analyzed using descriptive statistics, and all ethical procedures were fulfilled. The most frequent non-compliance observed in both stages was compliance withthe requirements of the several techniques performed by nursing professionals (semiotechnique), 265 (100%). The hospital organization was associated with error in the choice of the (p=0.027), and the use of prescription and confirmation of patient's identity were not related to the errors (p=0.942). Thus, it is concluded that behavioral changes in the work process should be implemented to reduce non-compliance and, consequently, medication errors. CUMPLIMIENTO Y INCUMPLIMIENTO EN EL PREPARO Y ADMINISTRACCIÓN DE ANTIBACTERIANOS:IMPLICACIONES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE RESUMEN: El presente estudio tuvo como objetivo evaluar el cumplimiento y el incumplimiento en la preparación y administración de fármacos antibacterianos. Estudio observacional y transversal realizado entre agosto y diciembre de 2014 en las alas médicas de un hospital universitario en Fortaleza-Ceará. La muestra fue compuesta por 265 dosis de fármacos antibacterianos cuya etapas del preparación y administración fueron observados durante los tres turnos de trabajo, con dos listas de comprobación. Los datos fueron analizados utilizando estadística descriptiva, y se cumplieron todos los procedimientos éticos. El incu...

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“…The sample group of the research consisted of 40% of the doses informed by the pharmacy service. This percentage was calculated based on the average errors of preparation and administration of antimicrobial medication present in another Brazilian study (11) . There were 157 observations in the Medical Clinic B: 67 in the morning, 30 in the afternoon and 60 in the evening.…”

Section: Sample and Inclusion And Exclusion Criteriamentioning

confidence: 99%

Environmental variables and errors in the preparation and administration of medicines

et al. 2018

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Objective: to identify the relationship between environmental factors and errors in the preparation and administration of antibacterial. Method: an observational, cross-sectional study conducted between August and December, 2014 in two clinical units. The sample consisted of 265 doses of medication, observed in different shifts that through a form had the environmental conditions of noise, illumination, humidity, temperature and physical space measured in the preparation and administration stages. Results: the physical dimension for the preparation was inadequate in one unit (3.8m 2 ), and the items illumination, temperature and noise were extremely oscillating in the three shifts and in the two clinics, with averages generally higher than the recommended for the hospital environment, however, variations in illumination and noise were not statistically signifi cant to cause dose errors or erroneous medicine choice (p> 0.05). Conclusion: the environmental variables analyzed may favor medication errors in both the preparation and administration stages. Descriptors: Antibacterial; Patient Safety; Medication Errors; Nursing; Use of Medications. RESUMO Objetivo: identifi car a relação entre os fatores ambientais e os erros de preparo e administração de antibacterianos. Método: estudo observacional, transversal, realizado entre agosto a dezembro de 2014 em duas unidades clínicas. A amostra foi composta de 265 doses de medicamentos, observadas em diferentes turnos, que por meio de um formulário tiveram as condições ambientais de ruído, iluminação, umidade, temperatura e espaço físico mensuradas nas etapas de preparo e administração. Resultados: a dimensão física para o preparo foi inadequada em uma unidade (3,8m 2 ), e os itens iluminação, temperatura e ruído foram extremamente oscilantes nos três turnos e nas duas clínicas, com médias geralmente acima do recomendado para o ambiente hospitalar, porém, as variações de iluminação e ruído não foram estatisticamente signifi cativas para provocar erros de dose ou de escolha errada do medicamento (p>0,05). Conclusão: as variáveis ambientais analisadas podem favorecer erros de medicação tanto na etapa de preparo quanto na administração. Descritores: Antibacterianos; Segurança do Paciente; Erros de Medicação; Enfermagem; Uso de Medicamentos. RESUMENObjetivo: identifi car la relación entre los factores ambientales y los errores de preparación y administración de antibacterianos. Método: estudio observacional, transversal, realizado entre agosto y diciembre de 2014 en dos unidades clínicas. La muestra fue compuesta de 256 dosis de medicamentos, observadas en diferentes turnos, que por medio de un formulario tuvieron las condiciones ambientales de ruido, iluminación, humedad, temperatura y espacio físico medidos en las etapas de preparación y administración. Resultados: la dimensión física para la preparación fue inadecuada en una unidad (3,8m 2 ), y los elementos iluminación, temperatura y ruido fueron extremadamente oscilantes en los tres turnos y en las dos clínicas, ...

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Prospective risk analysis of the anti-infective medication administration process

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Erros Na Administração De Medicamentos: Evidências E Implicações Na Segurança Do Paciente

Erros Na Administração De Medicamentos: Evidências E Implicações Na Segurança Do Paciente

Conformidades E Não Conformidades No Preparo E Administração De Antibacterianos

Environmental variables and errors in the preparation and administration of medicines

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