A complexidade das ações no cenário do atendimento inter-hospitalar impõe uma série de questões éticas às enfermeiras, sendo estas relacionadas à assistência aos clientes, ao ambiente de trabalho e aos processos organizacionais. Adicionalmente, o atual estado de emergência em saúde, caracterizado pela pandemia de COVID-19 determina reorganizações no processo de trabalho e aumento da tensão emocional das profissionais. O objetivo deste estudo foi analisar os fatores contribuintes e os riscos associados no caso de tomada de decisão por uma enfermeira durante transporte inter-hospitalar de paciente acometido por COVID-19, divulgado nos meios de comunicação brasileiros. Estudo descritivo, teórico e reflexivo, a partir da análise de vídeos e matérias jornalísticas, baseado no diagrama de causa e efeito (diagrama de Ishikawa) e na matriz de avaliação de riscos, desenvolvido entre os meses de fevereiro e março de 2021. Foram identificadas as causas para a tomada de decisão da profissional diante de uma situação crítica no atendimento inter-hospitalar, sendo a principal delas a interdição da estrada. A análise dos riscos aos quais a enfermeira e o paciente ficaram expostos permitiu reflexão sobre a importância de um suporte adequado aos profissionais durante o atendimento inter-hospitalar e de um planejamento minucioso para esta situação, de maneira a minimizá-los e garantir a segurança para todos os envolvidos.