Schwere antepartuale Blutung in der 26. + 1 SSW infolge Ruptur der A. ovarica sinistra bei dezidualer Transformation präexistenter Endometrioseherde

Abstract

Einleitung: Intraabdominelle Blutungen im 2. und 3. Trimenon sind eine absolute Rarität. Hierfür sind keine typischen Diagnosen bekannt, so dass trotz absoluten klinischen Handlungszwangs eine interdisziplinäre Abstimmung erfolgen sollte (chirurgische Ursachen, Aneurysmablutung?). Kasuistik: Wir berichten über eine 30-jährige II. Gravida, I. Para, die in der 26. SSW unter absoluten Ruhebedingungen perakut durch eine intraabdominelle Blutung verbunden mit der adäquaten schweren Schocksymptomatik auffiel. Eine geburtshilfliche Ursache dieses Geschehens ließ sich weitest gehend ausschließen. Unabhängig vom Schwangerschaftszeitpunkt musste nach klinischen Richtlinien die sofortige Laparotomie zur Lebensrettung der Mutter erfolgen. Die Beendigung der Schwangerschaft in der 26. + 1 SSW durch simultane Sectio caesarea (Korpuslängs-schnitt) war zwingend notwendig. Als Ursache der Blutung fand sich eine arrodierte A. ovarica sinistra im Rahmen einer fortgeschrittenen Endometriose, die offenbar dezidual umgewandelt war. Nach Umstechungen und Adnexektomie links stand die Blutung. Mutter und Kind haben gesund überlebt. Schlussfolgerungen: Auch in der Schwangerschaft ist grundsätzlich bei der klassischen Notfallsituation "akutes Abdomen" verbunden mit einer schweren Schocksymptomatik nach allgemein gültigen klinischen Richtlinien zu verfahren. Jede Verzögerung der therapeutischen Intervention kann direkt letale Folgen für Mutter und Kind AbstractIntra-abdominal bleeding in the 2nd and 3rd trimester is an absolute rarity and in many cases its diagnosis is not straightforward. Therefore multidisciplinary care plays an important role (surgical causes such as ruptured aneurysm). Case Report: We are reporting on a 30-year-old patient in her second pregnancy at 26 weeks gestation. She presented acutely with severe shock because of intra-abdominal bleeding for which there was no recognizable obstetric reason. Regardless of the duration of pregnancy, life-saving laparotomy had to be carried out. The termination of pregnancy at 26 weeks gestation by caesarean section (longitudinal upper segment caesarean section) was unavoidable. The reason for bleeding was a ruptured ovarian artery because of advanced decidualised endometriosis. Control of bleeding was achieved through left adenexectomy and ligation of the left ovarian artery. The mother and the baby survived and are well. Conclusion: In pregnancy too, one should react without delay in cases of acute abdomen associated with shock. Any delay can cost the life of mother or baby. In the case of a life-threatening condition of the mother the condition of the baby is second to her. It is necessary that the parents are informed that in the majority of cases the termination of pregnancy is necessary.

Severe Maternal Pre- and Postpartum Intra-Abdominal Bleeding due to Deciduosis

“…Bleeding events, especially in the subpartum and postpartum periods, together with complications due to thromboembolisms and gestosis, are the main causes of maternal morbidity and mortality [1][2][3]. Extrauterine, intra-abdominal causes for pre-or, respectively, postpartum bleeding are very rare occurrences with only very few typical factors [4]. Besides injuries due to accidents, ruptured aneurysms and haemorrhagic deciduosis are considered to be the main causes.…”

“…Intraembryonal coelom epithelium is, in addition, the source tissue of serosa of the pleura and pericardium as well as of the peritoneal cavity. This can be deduced from the widely differing localisations of deciduosis lesions that can become apparent through the corresponding localisation-dependent clinical symptoms [4,13]. In its clinical spectrum of symptoms, deciduosis may rather exhibit unspecific changes in varying degrees of severity.…”

“…However, these life-threatening complications are very rare and only sporadic cases have been described in the literature [9,11,[13][14][15]. Massive intra-abdominal bleeding can occur as a result of erosion of arterial vessels in the vicinity of the uterus and lesser pelvis by deciduosis lesions, especially in the 2nd and 3rd trimesters of pregnancy [4]. It is of decisive importance to recognise and resolve the bleeding complication, for just this reason a differential algorithm for more rapid diagnosis and therapy is urgently needed.…”

Deziduose und Endometriose der Appendix als Ursache einer akuten abakteriellen Appendizitis

“…In aller Regel bleibt eine Deziduose asymptomatisch, ihr Nachweis ist ein histologischer Zufallsbefund, der vor allem aus Geweben gelingt, die im Rahmen einer Kaiserschnitt-Operation zusätzlich entfernt werden. Deziduoseherde können je nach Ausdehnung und Lokalisation zu Bauchkrämpfen, Ileus[12], Hydronephrose und sogar einer intraperitonealen Hämorrhagie[13] mit Schockzustand[14] führen. In sehr wenigen Fällen verursachen sie eine klinische Symptomatik, die eine akute bakterielle Appendizitis vortäuscht und dann zu einer chirurgischen Intervention führt.…”

Die Deziduose - eine seltene lebensbedrohliche Komplikation in der Schwangerschaft

“…Auf die Bedeutung der histologischen Stufenschnitte für die Diagnosefindung wiesen bereits Buchweitz et al[11] hin.Durch das zugrunde liegende Ursprungsgewebe von endometrialem Stroma und submesothelialem Stroma, das das intraembryonale Zölomepithel ist, aus dem sich später unter anderem die serösen Häute von Pleura-, Perikard-und Peritonealhöhle bilden, erklären sich die verschiedenartigen Lokalisationen der in der Literatur und auch in unserem Fall beschriebenen Deziduoseherde. Daher reicht das klinische Spektrum von unspezifischen Unterbauchschmerzen über Zeichen eines leichten Blutverlustes bis hin zum Schockzustand[12]. Allerdings kommen hier auch andere Differenzialdiagnosen wie z.…”