Successful Endoscopic Treatment of Bouveret Syndrome in a Patient with Choledochoduodenal Fistula Complicating Duodenal Ulcer

Abstract

Introduction Cholecystoduodenal fistulas represent the most common type of bilioenteric fistulas while choledochoduodenal fistulas account for only 1–25% of cases. Bilioenteric fistula cases are associated with cholelithiasis and are rarely associated with duodenal peptic ulcers. Here we present the first case of Bouveret syndrome secondary to choledochoduodenal fistula complicating peptic duodenal ulcer managed successfully via endoscopic mechanical lithotripsy. Case 86-year-old male with a medical history significant for coronary artery disease and stage 3 colorectal cancer status after resection and chemoradiation presented with intractable sharp abdominal pain worse postprandially for one week in duration, associated with early satiety, anorexia, and 5 lbs weight loss in one week. CT abdomen showed possible choledochoduodenal fistula and a distended stomach. An esophagogastroduodenoscopy (EGD) was performed revealing a large 2.5–3 cm stone lodged in the duodenal bulb at the base of duodenal ulcer with a fistula opening beneath it. The stone was extracted in 2 pieces via mechanical lithotripsy. Endoscopic ultrasound of the CBD revealed Rigler's triad. Conclusion Bouveret syndrome is mostly associated with cholecystoduodenal fistula and has high mortality and morbidity due to underlying comorbid conditions and elderly age. Patients are not always fit for surgical management, and endoscopic management is not always successful.

A Complicated Peptic Ulcer With Bleeding, Gastric Outlet Obstruction, and Choledochoduodenal Fistula

“…The major concerns of CDF are ascending biliary infections and possibly future biliary stricture [ 9 ]. Although small CDF can be managed by medical management and endoscopic management [ 11 ], surgical management of larger CDF is preferred [ 9 , 12 ]. Surgical management can be tailored based upon size where CDF less than 0.5 cm can be managed non-surgically, CDF of 0.5 cm to 1 cm requires biliary drainage and >1 cm requires transection of CBD in addition to biliary drainage to prevent reflux of duodenal juice [ 9 , 12 ].…”

Complicating factors in the management of advanced Bouveret syndrome in frail and medically complex patients: Case report and discussion of pathophysiology

“…Initial attempts at management of Bouveret syndrome by endoscopic therapy should be accompanied with consideration of the risks of advanced endoscopic techniques in the setting of a hostile field, particularly including duodenal or intestinal perforation requiring subsequent surgical intervention [ 12 , 13 ]. Management is often surgical and includes gastrotomy, pyloromyotomy or enterotomy with or without cholecystectomy and fistula repair [ [8] , [9] , [10] , [11] ].…”

Bouveret-szindróma

“…A terápiás megoldás kiválasztását leginkább a beteg életkora, általános állapota és társbetegségei döntik el. Számos közleményt tartanak számon, melyek az endoszkópos kezeléseket mint műtéti alternatívákat írják le [24,25]; ilyen az endoszkópos mechanikus kőzúzás (EML), az endoszkópos lézeres kőzúzás vagy az intracorporalis elektrohidraulikus kőtörés (IEHL) technikája. Ezenkívül további lehetséges beavatkozás az extracorporalis lökéshullám-terápia (ESWL) [25].…”

“…Számos közleményt tartanak számon, melyek az endoszkópos kezeléseket mint műtéti alternatívákat írják le [24,25]; ilyen az endoszkópos mechanikus kőzúzás (EML), az endoszkópos lézeres kőzúzás vagy az intracorporalis elektrohidraulikus kőtörés (IEHL) technikája. Ezenkívül további lehetséges beavatkozás az extracorporalis lökéshullám-terápia (ESWL) [25]. Ezek a technikák összesen 9%-ban járnak sikerrel, és csak a proximalisabb epekövek eltávolítására alkalmasak, így használatuk nem terjedt el [8].…”

“…Ezen technikák lényege, hogy a nagy méretű követ az endoszkópos eltávolítás előtt széttörik, majd oralis irányban eltávolítják. Hasan és mtsai [25] a bulbusban észlelt követ a gyomorba húzták, majd a nyelőcső sérülésének elkerülése érdekében az eltávolítás előtt biliaris mechanikus kőtörővel széttörték. Rogart és mtsai [26] a követ kétféle módon törték több darabra: a holmium:YAG lézeres technikával több repedést értek el a kő felületén, majd az elektrohidraulikus kőtörés technikájával fejezték be a kövek széttörését.…”