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ObjectiveTo determine the incidence of medication discrepancies in transition points of care of hospitalised children.DesignA prospective observational multicentre study was carried out between February and August 2019. Data collection consisted of the following steps: sociodemographic data collection, clinical interview with the patient’s caregiver, review of patient prescriptions and evaluation of medical records. Medication discrepancies were classified as intentional (documented or undocumented) and unintentional. In addition, discrepancies identified were categorised according to the medication discrepancy taxonomy. Unintentional discrepancies were assessed for potential clinical harm to the patient.SettingPaediatric clinics of four teaching hospitals in Brazil.PatientsChildren aged 1 month–12 years.FindingsA total of 248 children were included, 77.0% (n=191) patients had at least one intentional discrepancy; 20.2% (n=50) patients had at least one unintended discrepancy and 15.3% (n=38) patients had at least one intentional discrepancy and an unintentional one. The reason for the intentional discrepancy was not documented in 49.6% (n=476) of the cases. The most frequent unintentional discrepancy was medication omission (54.1%; n=66). Low potential to cause discomfort was found in 53 (43.4%) unintentional discrepancies, while 55 (45.1%) had the potential to cause moderate discomfort and 14 (11.5%) could potentially cause severe discomfort.ConclusionsAlthough most medication discrepancies were intentional, the majority of these were not documented by the healthcare professionals. Unintentional discrepancies were often related to medication omission and had a potential risk of causing harm to hospitalised children.

Objetivo: Descrever o potencial impacto clínico de discrepâncias medicamentosas não intencionais a que pacientes pediátricos estão expostos na admissão hospitalar. Métodos: Estudo observacional descritivo, conduzido na unidade de pronto atendimento pediátrica de um hospital universitário, no período de abril a agosto de 2019. Foram incluídos pacientes hospitalizados por pelo menos 48 horas, com idades entre 28 dias e 12 anos. Foi realizada uma entrevista com as crianças e os seus acompanhantes e suas prescrições (domiciliares e hospitalares) foram reconciliadas. As discrepâncias encontradas foram classificadas em intencional, intencional não documentada e não intencional. A análise descritiva foi realizada para caracterizar o perfil da amostra, as discrepâncias não intencionais e o potencial de causar dano em razão dos erros envolvidos. O potencial de causar dano dos erros de medicação foi avaliado por um painel de 11 farmacêuticos especialistas. Resultados: Foram incluídos 69 pacientes, com mediana de 3 anos de idade, 55% do sexo masculino. Foram reconciliados 252 medicamentos, dos quais 53 (21%) estavam envolvidos em erro de medicação. Quase metade dos pacientes 28 (41%) teve pelo menos um erro de medicação na admissão hospitalar, com o mais prevalente sendo a omissão 24 (45%). Caso esses erros não tivessem sido detectados, 31 (58%) deles poderiam ter causado danos nocivos aos pacientes (Nível 3) e 18 (34%) exigiram um maior monitoramento ou intervenção para evitar danos (Nível 2). Conclusão: O estudo demonstra alta frequência de discrepâncias não intencionais que foram classificadas como dano potencial em pacientes pediátricos.