Positioning a patient for surgery requires great care and caution. Correct positioning provides the surgeon with good access to the site, minimizes blood loss and reduces the risk of damage to nerves, soft tissue, compartments and the cardio-pulmonary system. Each position has its specific risks. These have to be evalued against the benefits. Extreme positions of the joints should be avoided whenever possible. The ulnar nerve or the plexus brachialis are at highest risk in the positioning of extremities. Good anatomical comprehension makes it possible to take effective counter-measures. In the case of damage to the ulnar nerve in spite of optimal positioning, some authors found pre-existent non-symptomatic dysfunction in up to 30% of the cases. Patients suffering from peripheral vascular disease are usually at higher risk to suffer acute ischaemia, or, in the extreme, rhabdomyolysis with compartment syndrome, when positioned with elevated extremities (as in lithotomy position) or when a tourniquet is applied. Next to other factors, the duration of surgery seems to be of some importance. Operation sites above the heart carry a higher risk of venous air embolism unrelated to the positioning. In these cases adequate monitoring should be generously applied. Loss of visus is a rare but very severe complication most often seen in connection with the prone position. Still, postoperative blindness has occurred in all positions. It is absolutely imperative to avoid all pressure to the bulbus. The same law applies to surgery and positioning: indicated and correctly executed positioning, to which the patient has effectively consented, is legal, even if damage should occur. If the plaintiff demands compensation for damage, the distribution of onus of proof depends essentially on the accuracy of documentation. If documentation is faulty, the plaintiff may be granted relief or even shift of the onus of proof. This does not apply to a criminal lawsuit; in that case, culpable medical fallibility must be proven, since otherwise, the principle of "in dubio pro reo" applies. The interdisciplinary responsibilities concerning the positioning must be clearly defined and it is essential that the documentation of positioning as well as the documentation of positioning control is carried out as accurately as possible. Correct positioning can effectively aid surgery. Slovenly positioning should not be accepted, as there is a high probability of ill effects, possibly of permanent damage.

Specific modes of positioning are essential for successful surgery. These are again critically assessed in this final part of our review. Technically correct execution can minimize the risk of damage caused by positioning, although the possibility of damage still exists. First of all, the position on the fracture table is discussed. Great care must be taken concerning the perineal post and leg holder. In the lateral decubitus position, the correct positioning of head and spine as well as that of the lower arm are of great importance. When using the Trendelenburg and reverse Trendelenburg position, the effect on the cardiopulmonary system and the intracranial pressure must to be taken into consideration. Prone position and its modifications (i.e. tuck position) demand diligent care concerning the positioning of the head. There must be absolutely no bulbus compression and the abdominal wall should not be under pressure. While employing the sitting position, the patient should be adequately monitored so that venous air embolism can be recognized and treated as soon as possible. Because of the increased occurrence of grave complications, the sitting position should be used only if this is absolutely necessary.

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EDITORIAL nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn n ¹Albuquerque. 5. Januar 2000 (AP). Patientin erwacht nach 16 Jahren aus dem Koma.ª (FAZ vom 6.1.2000) Diese oder ähnliche journalistische Nachrichten aus seriösen Tageszeitschriften, die Laien und ¾rzte ebenso überraschen wie nachdenklich machen, mögen die Schwierigkeiten der Vorhersagbarkeit des klinischen ¹Outcomeª eines individuellen Patienten deutlich machen. Die Frage nach der Prognose bei schwerem Schädel-Hirn-Trauma (SHT) stellt sich dem Kliniker nicht nur aus wissenschaftlichem Interesse, sondern wird von Angehö-rigen schädel-hirn-verletzter Patienten in der täglichen Praxis sehr konkret gestellt. Über den individuellen Schicksalsfall hinaus, hat die Frage auch erhebliche ethische und sozioökonomische Dimensionen. Während in den frühen siebziger Jahren ¹Outcomeª-Studien hauptsächlich zum Ziel hatten, Therapiekonzepte miteinander zu vergleichen, rücken in den späten achtziger-und neunziger Jahren ökonomische und ethische Aspekte in den Vordergrund. Die Frage nach der Sinnhaftigkeit und dem Nutzen intensivmedizinischer Maû-nahmen bei schwerst erkrankten und verletzten Patienten im allgemeinen und beim SHT im besonderen erlangte zunehmende Bedeutung und Begriffe wie ¹medical futilityª (futility = Sinnlosigkeit, Nutzlosigkeit, Vergeblichkeit) und ¹over-treatmentª wurden zum Gegenstand der Überlegungen [9]. Es erstaunt nicht, daû die Mehrzahl der Untersuchungen mit dieser Zielrichtung aus den USA und England stammen, wo ökonomische Fragen (¹managed careª, ¹financial reimbursementª, ¹resource utilizationª) und kritische Reflexion der Endpunkte der Ergebnisse intensivtherapeutischer Bemühun-gen (¹functional outcomeª, ¹quality of lifeª, ¹return to employmentª) früher und deutlicher im Vordergrund stehen als in Deutschland. Jeder in der IntensivmedizinTätige weiss, wie schwierig es ist, Antworten auf diese Fragen mit nur annähernder Sicherheit zu geben. Dies trifft für alle Bereiche der Intensivmedizin zu und die Prognose nach schwerem SHT ist nur ein Beispiel für die Schwierigkeiten, die sich sowohl im Einzelfall als auch bei der wissenschaftlichen Bearbeitung von Patientenkollektiven ergeben. Hierfür gibt es im Falle des SHT mehrere Gründe: 1. die Heterogenität der Verletzungsmuster und der intrakraniellen Pathologie 2. die Heterogenität der Begleitverletzungen 3. die unvollkommen verstandene Pathophysiologie des SHT, insbesondere der sekundären Schädigung 4. die unterschiedlichen Therapiekonzepte der spezifischen Therapie des SHT und der intensivmedizinischen Begleitmaûnahmen sowie der primären notfallmedizinischen Konzepte 5. die unterschiedlichen Rehabilitationskonzepte (Frührehabi-litation vs. Spätrehabilitation oder auch fehlende Rehabilitationsmaûnahmen) 6. die methodischen Schwierigkeiten bei der Vergleichbarkeit der Outcome-Studien (Unterschiede in der Gröûe der Patientenkollektive, Unterschiede der verwendeten ¹Sco-ringª Systeme, Definitionen und ¹Outcomeª-Kriterien, unterschiedliche Ein-und Ausschluûkriterien, unt...