Tujuan: menganalisis kasus kematian maternal di RSUD Dr. Soetomo tahun 2011 – 2013 dengan tiga penyebab terbanyak (perdarahan pasca salin, preeklampsia berat dan penyakit jantung) ditinjau dari skor KSPR dan faktor empat terlambat.Bahan dan Metode: Penelitian ini merupakan penelitian retrospektif observasional dengan desain studi deskriptif. Objek pada penelitian ini merupakan pasien yang meninggal sebagai kasus kematian maternal di RSUD Dr. Soetomo tahun 2011-2013, dengan jumlah 58 orang. Variabel penelitian ini adalah tingkat risiko kehamilan berdasarkan KSPR, faktor empat terlambat dan kematian maternal.Hasil: Pada penelitian ini didapatkan seluruh kasus kematian maternal mengandung unsur faktor risiko dalam KSPR dan faktor empat terlambat. KRST merupakan kelompok faktor risiko terbanyak (55,2%), diikuti oleh KRT 39,7% dan KRR 5,2%. Faktor terlambat mendeteksi tanda bahaya ditemukan sebanyak 82,8%, terlambat mengambil keputusan merujuk 56,9%, dan terlambat sampai di tempat rujukan 15,5%. Faktor terlambat mendapat pertolongan di tempat rujukan terakhir tidak ditemukan pada penelitian ini.Simpulan: KSPR masih relevan digunakan untuk deteksi dini faktor risiko ibu hamil. Pencegahan faktor empat terlambat penting untuk menurunkan angka kematian maternal