A partir da motivação de contribuir para a investigação dos custos em saúde, o objetivo deste trabalho é analisar a evolução dos custos de assistência médica dos planos de saúde no Brasil, considerando a distinção marcante entre as categorias de contratação. Para esse fim, utilizaram-se as informações divulgadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo estimados índices de variação com base na metodologia de índices de valor e seus dois componentes, preço (custo médio por evento) e quantidade (frequência de utilização). Dentre os resultados encontrados, destaca-se que os índices de custo médio por evento apresentaram variação mais intensa do que os índices de quantidade, fato que aponta no sentido da importância do aprofundamento da pesquisa sobre a inflação em saúde. palavras-chave Planos de saúde, custos em saúde, inflação, administração da saúde, preços em saúde.

Considerando a trajetória da mudança de paradigmas políticos, busca-se identificar reflexos da atual crise internacional sobre o modo de organização do Estado brasileiro e os indícios desse processo de transformação na administração pública e no Setor de Saúde no país. Um pressuposto é que o modelo de organização do Estado-provedor, desenvolvido pós-crise de 1929 e sancionado pelo advento das instituições multilaterais no pós II Guerra, se encontra em processo de franca substituição por outro tipo de organização estatal a ser construída. Na esfera da produção, o modelo de organização econômica, baseado na organização industrial/fordista tem dado lugar a um novo paradigma de formas de produção, tecnologias e modo de organização administrativa. Objetivo: Crises sistêmicas provocam ameaças e oportunidades para os Estados nacionais e para as organizações econômicas. Uma dessas crises se manifesta nos dias atuais, onde convivem um paradigma político senil e um paradigma econômico emergente. Esta realidade tem gerado impactos nas diversas formas de organização do Estado brasileiro e em particular no setor da Saúde. O objetivo deste trabalho é mapear aspectos relevantes para uma efetiva capacidade de articulação e coordenação de interesses das esferas pública e privada no campo da saúde no atual contexto de transição de paradigma. Dados e métodos: Utiliza-se uma metodologia analítica qualitativa do processo transformador dos paradigmas políticos. A análise chega aos dias atuais diante da emergência de uma nova configuração de Estado, baseada na intermediação das relações de poder entre os atores sociais aplicadas ao campo da Saúde. Seja no âmbito público ou privado, o ponto fundamental que aqui se coloca é a capacidade do Estado brasileiro em ultrapassar as tensões existentes entre as áreas da Saúde e a Economia. Uma constatação fundamental é que a manifestação do Estado-provedor no Brasil não proveu, no campo da saúde, as condições suficientes de universalidade, garantindo o acesso e serviços a todas as pessoas, e tampouco consolidou a efetivação dos princípios constitucionais de integralidade e igualdade no acesso à saúde e equidade na forma de participação no custeio da seguridade social. Mesmo após a vinculação dos recursos destinados à Saúde pela EC29, nos anos 2000, não houve uma mudança qualitativa da oferta do setor público. Especialmente após a Emenda Constitucional 95/2016, que congelou os gastos públicos por 20 anos, os gastos privados aumentaram a sua fatia para 58% dos gastos ante a parcela de 42% dos gastos públicos. É um desafio coordenar interesses ora divergentes, ora complementares no sentido de estabelecer uma política de desenvolvimento de fato para os anos vindouros. Deste modo, o desenvolvimento do Estado-coordenador no Brasil encontrará o duplo desafio de resgatar as políticas sociais lhes dando um caráter de direito. Nessa esfera, está uma agenda de interesses comuns entre os atores da saúde pública e privada. São necessários atores estratégicos de fato comprometidos com implantação de uma política de saúde que recupere os princípios norteadores do SUS. Também é de fundamental importância que os setores organizados da sociedade, os profissionais de saúde, as entidades prestadoras e a cadeia produtiva da saúde em geral passem a olhar os investimentos e a regulação do sistema público como uma oportunidade que vá ao encontro de seus interesses. Neste sentido, vale lembrar que as políticas de garantia de renda mínima ora em vigência se consolidaram à medida em que ficaram evidentes os seus efeitos sobre a geração de emprego e renda; desvinculando-se de uma questão restrita aos aspectos de compaixão ou de resgate da dívida social. A consolidação do Estado-coordenador no Brasil no campo da Saúde terá o desafio de consolidar uma política que proteja os objetivos do SUS, num contexto de integração de políticas da relação público-privada num ambiente pautado por severas restrições orçamentárias. Resultados: Com a trajetória de intensificação do desenvolvimento tecnológico e das práticas de participação social e accountability, a configuração do Estado-coordenador no Brasil se coloca na perspectiva, ainda que a médio prazo, de uma melhoria na qualidade do arcabouço regulatório da saúde, em particular da Saúde Suplementar. Esse quadro geral, em associação à uma hipotética recuperação do financiamento da Saúde Pública, poderá se configurar, ainda que a médio prazo, no prenúncio de um círculo virtuoso na Saúde e no desenvolvimento do país. Entretanto, face a um cenário de estagnação do financiamento público para a saúde, há que se aprofundar as sérias consequências para a saúde da coletividade e, em particular, para a garantia dos princípios do SUS. Conclusões: A Saúde se encontra inserida em um conjunto de políticas sociais que deverão merecer especial atenção neste processo de emergência do Estado-coordenador no Brasil. Há hoje um significativo entendimento de que as políticas sociais se configuram num pólo dinâmico de geração de emprego e renda no país. A Saúde também tem um efeito multiplicador importante sobre a atividade econômica e isso exigirá esforços regulatórios adicionais. Na linha do encadeamento da Saúde com outros setores está a introdução e a incorporação de novas tecnologias. O estabelecimento de um sistema nacional de inovações deverá reunir instituições de pesquisa e parcerias público-privadas com vistas ao desenvolvimento de inovações tecnológicas no campo da Saúde. Outro fator impactante na regulação, especialmente a assistencial, são as transformações demográficas pelas quais o Brasil passará nas próximas décadas. Todo esse processo também reforça a ideia de aprimoramento do aparato regulatório. Finalmente, as transformações avassaladoras pelas quais passam os Estados nacionais e suas instâncias institucionais são o cenário sobre o qual se desdobram as atuais mudanças no campo da Saúde, seja ela pública ou privada.  As políticas de saúde serão tanto mais efetivas e aderentes ao interesse público, quanto maior for o seu nível de sintonia com esse processo transformador e com as estratégias de desenvolvimento do Brasil.

Aceito: 10 fev 2019 Autor de correspondência:jmatos@espm.br Conflito de interesses:Os autores declaram não haver nenhum interesse profissional ou pessoal que possa gerar conflito de interesses em relação a este manuscrito.

A Declaração de Alma-Ata de 1978 e posteriormente a Constituição brasileira de 1988 são resultantes de um contexto político e econômico no qual se imaginava uma concepção mais abrangente e humanista no campo da saúde. A saúde era vista como um direito humano fundamental, a partir do qual seriam mitigadas as desigualdades políticas e econômicas e afirmada a cidadania. Tal mudança, entretanto, estaria a exigir ação política efetiva por parte dos atores sociais. Caso contrário, tímidos e insuficientes seriam os avanços no enfrentamento ao poder do mercado e da perda de legitimidade dos Estados nacionais. Passadas quatro décadas desde a conferência e três décadas da constituição cidadã, o que se viu foi o encerramento da chamada era de ouro do capitalismo mundial e uma franca desagregação da ordem internacional vigente. Paradoxalmente, o desenvolvimento tardio do Estado do bem-estar no Brasil não permitiu que fossem construídos os diques de contenção necessários ao enfretamento da crise. Diante da impossibilidade de afirmação de uma hegemonia dos sistemas públicos de saúde, os esforços passaram a se concentrar na busca pela redução das fricções provenientes do choque de visões e objetivos provenientes das dimensões público e privada. Nessa esteira, os países passaram a dotar um tipo uma atenção primária seletiva e mais barata, com foco nos mais pobres, deixando de lado os objetivos de universalidade. Todavia, estas ações ficaram longe de ser alcançadas especialmente a partir do aprofundamento dos efeitos da crise internacional de 2008 e do ressurgimento de coalizões governistas, ficaram ainda mais distantes do pensamento de saúde coletiva, que é o de atrelar a saúde ao papel político do Estado. Objetivo: Especialmente na América Latina, estamos diante de um quadro de sucessivas crises de financiamento dos Estados nacionais, que têm levado ao aprofundamento do fosso que separa o mundo atual dos fundamentos do pensamento de saúde coletiva. Diante deste flagrante quadro de deterioração e primados pela necessidade de reafirmar os princípios da saúde coletiva em ambiente político e econômico adverso. Nesse contexto, o objetivo principal passa a ser o desenvolvimento de uma estratégia, ainda que defensiva ou transitória, para o estabelecimento de uma agenda mínima de busca pela sustentabilidade econômico-financeira dos sistemas de saúde. O grande desafio que o momento atual nos coloca é exatamente buscar a solvência em ambiente de crescimento da insolvência, buscar a igualdade em ambiente de aprofundamento das desigualdades e buscar um olhar solidário e fraternal em ambiente radicalizado e individualista. A busca do resgate do mutualismo no campo da Saúde Suplementar, e por extensão no campo da saúde como um todo, este trabalho utiliza o conceito de bem comum presente em Hardt e Negri, com o objetivo de prospectar interesses comuns que possibilitem restabelecimento e consolidação do mutualismo na Saúde Suplementar. O mutualismo é princípio fundamental que constitui a base de toda relação securitária, já que se trata de um movimento associativo de solidariedade social privada, que, portanto, exige a prática de ações solidárias. Essas ações, entretanto, seriam inviáveis a partir da ação individualizada dos beneficiários ou mesmo das operadoras de plano de saúde. Assim, com o fito de assegurar a unicidade do sistema como requisito fundamental ao mutualismo e, por extensão à sobrevivência do setor, a ANS surge como a única entidade capaz de promover este movimento associativo. Ocorre, entretanto, que a crise pela qual estamos passando se espraia para além da conjuntura econômica, atingindo também as instituições públicas e privadas. No setor da saúde suplementar, sintomas dessa crise vão para além da redução do número de beneficiários nos últimos três anos. Buscando a sobrevivência, as operadoras de planos de saúde passaram a investir numa lógica de oferta de contratos de curto prazo para pequenos grupos, promovendo assim a seleção de risco no setor.  Se levado ao paroxismo, esse movimento pode chegar num tratamento caso a caso, destruindo completamente o movimento associativo, que é precisamente a base do mutualismo e da existência do setor. Metodologia: É sabido que a busca pelo interesse comum é examinada em um contexto dinâmico e em um espaço estruturado de posições, nem sempre harmoniosas, iguais ou convergentes. Apesar das divergências, é possível identificar e extrair alguns elementos comuns que contribuem para o resgate da ideia de mutualismo. A partir da identificação e sistematização desses elementos comuns, foi possível estabelecer um conjunto de ações que, uma vez desenvolvidas em conjunto, podem contribuir para a redução de custos no setor e, consequentemente, para a viabilidade futura do sistema de saúde. O método para identificação desses elementos se baseou numa análise empírica e qualitativa dos principais fatores geradores ou amplificadores de custos no setor. Importante destacar que a redução de custos atende aos interesses comuns seja o dos segurados ou dos seguradores. Resultados: Foram elencadas algumas ações regulatórias significativas que, uma vez adotadas pela ANS, poderão contribuir de forma significativa para o resgate do mutualismo e, por extensão, para a redução dos custos da saúde e melhoria do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Conclusões: Não obstante as buscas por reavivar os debates sobre a determinação social da saúde a partir de uma agenda mais participativa, esses esforços ficaram distantes de ser alcançados. Na esfera mundial, isso pode ser atribuído ao processo de desmantelamento da ordem mundial manifesta a partir das dimensões política e econômica. Mais recentemente, com o aprofundamento dos efeitos da crise internacional de 2008 e com o ressurgimento de coalizões governistas menos comprometidas com a determinação social da saúde, os objetivos da Saúde Coletiva têm se tornado ainda mais distantes. No caso brasileiro, além da crise de financiamento do Sistema Público e num contexto de radical transição demográfica, vem se observando na esfera privada um comportamento defensivo por parte dos agentes econômicos, levando à deterioração do mutualismo. Este trabalho procurou contribuir para ampliar o debate em torno de uma agenda ainda vigente, que coloca a saúde como um direito humano fundamental.  Para tanto, propõe o desenvolvimento de uma agenda mínima que contribua para o resgate do mutualismo e da sustentabilidade econômico-financeira da Saúde Suplementar e por extensão da Saúde como um todo.