Huisartsen ervaren de begeleiding van stervende patie¨nten en hun naasten als zwaar, maar over het algemeen ook als zeer bevredigend. Enkele redenen van ontevredenheid over de begeleiding zijn: communicatieproblemen met de patie¨nt en/of de familie, ontkenning van de (ernst van) de ziekte door de patie¨nt en/of familie en 'onnodig' overlijden in het ziekenhuis. In dit artikel beschrijven we hoe de ideaalbeelden die huisartsen over sterven en de eigen taakopvatting daarbij kunnen hebben, hen in de weg kunnen staan om de werkelijkheid van de patie¨nt te willen zien zoals die is. Onderkenning van deze innerlijke ideaalbeelden kan de huisarts helpen de werkelijkheid van de patie¨nt als uitgangspunt te nemen en met meer openheid en lichtvoetigheid haar taak in diens stervensproces op te vatten.Keywords huisarts Á palliatieve zorg Á persoon van de hulpverlener Á stervensbegeleiding Á taakopvatting Á terminale zorg Serie palliatieve zorg In 2005 zijn in Huisarts en Wetenschap acht artikelen gepubliceerd over palliatieve zorg. In een reeks van vier artikelen geven we hierop een aanvulling. In dit eerste artikel besteden we aandacht aan de knelpunten in de psychosociale begeleiding van patie¨nten in hun laatste levensfase. De komende drie nummers komen aan de orde: het gebruik van corticosteroı¨den in de palliatieve zorg, de patie¨nt die niet meer kan slikken en radiotherapie in de palliatieve fase. Binnenkort verschijnen alle artikelen samen in boekvorm. InleidingHet begeleiden van mensen in de stervensfase is arbeidsintensief en vraagt een flinke tijdsinvestering, maar huisartsen ervaren deze zorg in veel gevallen als zeer belonend.1,2 Als de huisarts het lijden van de patie¨nt en de naasten kan verlichten en hen kan steunen en bijstaan in deze moeilijke fase, kan dat een enorm gevoel van voldoening geven. In de meeste gevallen zijn huisartsen dan ook tevreden over hun begeleiding van terminale patie¨nten.1,3 Soms loopt het anders: elke huisarts kent ook de ervaring van een sterfbed dat in haar ogen helemaal niet zo mooi verliep. Somatische problemen, zoals niet goed behandelbare pijn of dyspnoe, kunnen redenen zijn dat de huisarts ontevreden terugkijkt op een sterfbed van haar patie¨nt, maar vaker zijn het problemen in de psychosociale aspecten van de begeleiding. Op die laatste richten we ons in dit artikel.Wat maakt dat een huisarts niet tevreden is over een begeleidingsproces? Wanneer ervaart een huisarts de begeleiding van patie¨nten en hun naasten als moeizaam? Wat heeft dit mogelijk te maken met de huisarts zelf?We beschrijven eerst enkele ervaringen van huisartsen en besteden daarna aandacht aan de schaarse literatuurgegevens. Vervolgens staan we stil bij de huisarts zelf: welke ideee¨n en verwachtingen van de huisarts spelen, bewust of onbewust, een rol bij de begeleiding van stervende mensen en in hoeverre belemmeren deze haar in dit

Er bestaan verschillende opvattingen over de betekenis van sedatie in de laatste levensfase, uiteenlopend van goede stervensbegeleiding tot verkapte euthanasie. In dit artikel staan wij stil bij de achtergronden van deze opvattingen en bepalen wij met behulp van ethische reflectie de plaats van sedatie als medische interventie in de laatste levensfase. Als laatste komen praktische zaken als aanbevolen middelen, doseringen en wijze van toediening aan de orde.Keywords benzodiazepinen Á euthanasie Á palliatieve zorg Á sedatie Á terminale zorg In een reeks van acht artikelen geven we een breed overzicht van de mogelijkheden van huisartsgeneeskundige zorg voor patie¨nten in de palliatieve fase. In de vorige afleveringen is aandacht besteed aan basisprincipes van palliatieve zorg, pijn, misselijkheid en braken, dyspnoe, interdisciplinaire samenwerking in de palliatieve zorg in de eerste lijn, delier en depressie. In dit laatste artikel gaan we in op palliatieve sedatie in de laatste levensfase. InleidingOok bij optimale palliatieve zorg komen situaties voor waarin symptoombestrijding onvoldoende succes heeft met als gevolg dat de patie¨nt ernstig lijdt. Voor een ieder die rond zo'n sterfbed staat, is dat een diep ingrijpende ervaring met soms verstrekkende consequenties. De patie¨nt kan wanhopig worden en het vertrouwen in de dokter verliezen; de naasten smeken om een oplossing en de dokter kan zich volkomen machteloos voelen. Mensen die zo'n sterfbed meegemaakt hebben, vormen zich een angstig en onmenselijk beeld van het sterven. Dit zal hun houding bepalen bij een volgend sterven dat zich aandient. In een dergelijke situatie is sedatie de aangewezen behandeling binnen het kader van goede palliatieve zorg.In dit artikel staan wij stil bij de inhoud van het begrip sedatie en de morele dilemma's die bij sedatie een rol spelen. Vervolgens bespreken we vo´o´rkomen en vormen van sedatie, voorwaarden voor uitvoering en middelen en wijzen van toediening.

In dit artikel belichten wij de begeleiding van oncologische patie¨nten met dyspnoe. Dyspnoe komt veel voor in de palliatieve fase van hartfalen, COPD en kanker. Het aantal patie¨nten hiermee zal de komende jaren aanzienlijk toenemen. Dyspnoe heeft grote invloed op de kwaliteit van leven en gaat bijna altijd gepaard met angst. Ernstige benauwdheid is niet alleen voor de patie¨nt en zijn naasten, maar vaak ook voor de hulpverlener een angstige ervaring. Dyspnoe kan veel oorzaken hebben die vaak naast elkaar voorkomen. Kennis van het beloop van de onderliggende aandoening en van pathofysiologische achtergronden is nuttig om de mogelijke oorzaak te kunnen achterhalen. Veel causale behandelingen vinden in overleg met de specialist in het ziekenhuis plaats, afhankelijk van de conditie, prognose en wens van de patie¨nt. De symptomatische aanpak is gericht op het verlichten van de dyspnoe, op de beleving en de gevolgen hiervan. Morfine speelt hierbij een belangrijke rol. De begeleiding gebeurt in nauwe samenwerking met wijkverpleegkundige en fysiotherapeut.De inhoud van het leven is de adem.[ Chinees spreekwoord]Serie Palliatieve zorg In een reeks van acht artikelen geven we een breed overzicht van de mogelijkheden van huisartsgeneeskundige zorg voor patie¨nten in de palliatieve fase. In de vorige afleveringen is aandacht besteed aan basisprincipes van palliatieve zorg, pijn en misselijkheid en braken. In dit vierde artikel gaan we in op dyspnoe. In de volgende artikelen behandelen we samenwerking in de palliatieve zorg, delier, depressie en palliatieve sedatie. InleidingIedere huisarts-in-opleiding woont een conferentie bij over astma en COPD. Vroeger voerden de deelnemers in een van de sessies de volgende korte oefening uit om te voelen wat het is om benauwd te zijn: adem door een rietje en maak 10 diepe kniebuigingen. Het effect was indrukwekkend. Iedereen was opgelucht als hij, snakkend naar lucht en met een gevoel van lichte paniek, het rietje weer uit zijn mond mocht nemen. Deze oefening was bedoeld, en ook effectief, om benauwdheid te beleven en daardoor een patie¨nt beter te begrijpen. Toch kan bijna iedereen zich ook zonder zo'n oefening voorstellen dat het afschuwelijk is om ernstig benauwd te zijn; het zien alleen al van een patie¨nt die erg kortademig is, kan ook bij omstanders gevoelens van benauwdheid en angst veroorzaken. Een veel gebruikte definitie van dyspnoe is: een onaangename subjectieve gewaarwording meer te moeten ademen en/of meer moeite te hebben met ademen. Patie¨nten gebruiken verschillende uitdrukkingen om aan te geven dat ze een tekort aan lucht hebben, naar adem snakken, moe zijn, kortademig zijn, snel achter de adem zijn, het benauwd hebben, het gevoel hebben te zullen stikken of bang zijn te zullen stikken. In deze uitdrukkingen komt

Depressie komt regelmatig voor in de palliatieve fase van levensbedreigende ziekten, namelijk bij 15-25% van de patie¨nten, maar wordt niet altijd zodanig herkend. In dit artikel gaan we in op de mogelijke verklaringen hiervoor. Verder komen de predisponerende factoren voor depressie bij deze groep patie¨nten aan de orde. Bij de bespreking van de diagnostiek belichten we problemen die zouden kunnen optreden bij het toepassen van de DSM-IV-criteria in deze fase.Bij de behandeling komen naast antidepressiva ook psychostimulantia in aanmerking. Voor psychologische begeleiding kunnen huisartsen behalve op de gebruikelijke professionals ook een beroep doen op hulpverleners die gespecialiseerd zijn in de begeleiding van patie¨nten in de palliatieve fase.

In dit eerste van een reeks artikelen over palliatieve zorg als integraal onderdeel van de huisartsgeneeskunde worden enkele belangrijke basisprincipes van deze zorg verkend.Aan de hand van een aantal casus komen aan de orde: anticipatie, een continu professionele houding, betrokkenheid, respect voor de autonomie van de patie¨nt en palliatieve zorg als teamwork.Deze basisprincipes kunnen de huisarts helpen optimale palliatieve zorg te verlenen door structuur te bieden in dit vaak complexe proces.Keywords kanker Á palliatieve zorg Á stervensbegeleiding Á terminale zorg De kern Palliatieve zorg is een wezenlijk onderdeel van de huisartsgeneeskunde.Belangrijke basisprincipes zijn: anticipatie, een professionele werkhouding, betrokkenheid, respect voor de autonomie van de patie¨nt en werken in teamverband.Toepassing van deze principes verbetert het proces van zorg Serie Palliatieve Zorg In een reeks van acht artikelen geven we een breed overzicht van de mogelijkheden van huisartsgeneeskundige zorg voor patie¨nten in de palliatieve fase. De belangrijkste problemen die de huisarts kan tegenkomen, zullen in de komende zeven maanden van Huisarts en Wetenschap aan de orde komen. In dit eerste artikel richten we ons op de voorwaarden voor het geven van goede palliatieve zorg. Na de basisprincipes van palliatieve zorg behandelen we: pijn, misselijkheid en braken, depressie, dyspnoe, samenwerking in de palliatieve zorg, delier en palliatieve sedatie.