Despite the wide contemporary availability of pharmacological and mechanical means of reperfusion, a very significant proportion of ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients are still not offered any reperfusion therapy, and some of them are considered "ineligible for reperfusion." Spontaneous reperfusion and contraindications to the use of fibrinolytics and/or mechanical reperfusion methods account only for a small part of these clinical situations. The boundary between "timely" and "late" presentation in STEMI, the appropriateness of percutaneous intervention in patients presenting late after onset of symptoms, and the impact of sex and age on the eligibility and/or choice of reperfusion therapy continue to be challenged by the most recent published data. In the current invasive-driven reperfusion era, if scientific evidence and clinical guidelines are applied diligently, the vast majority of eligible STEMI patients should receive reperfusion therapy. Pharmacological nonlytic therapy of patients with STEMI, regardless of the choice of reperfusion strategy or the absence of it, is clearly defined by the current practice guidelines. Available data suggest that for patients who do not receive any form of reperfusion, anticoagulation therapy with low molecular weight heparin provides a clear additional mortality benefit versus placebo. Fondaparinux as compared with usual care (unfractionated heparin infusion or placebo) significantly reduces the composite of death or myocardial reinfarction without increasing severe bleeding or number of strokes. In the treatment of late-presenting patients with STEMI (beyond the first 12 h after onset of symptoms), clinical evaluation and risk stratification represent the crucial elements helping in decision making between therapeutic interventions.

Background: Engagement of the brachiocephalic vessels during carotid angiography is performed using a JR-4, Vitek, or other catheters with variable success. These catheters require additional training for safe manipulation. In this study, we evaluated the feasibility of using the 3D RCA catheter which requires less manipulation in the aorta, and less training, to engage the brachiocephalic vessels. Methods: We prospectively studied consecutive high-risk patients undergoing carotid angiography and stenting from August 2005 to March 2009 at our institution. A baseline aortogram was performed to define the arch type in all patients. Engagement of the brachiocephalic vessels was initially attempted using the 3D RCA catheter using the following approach: The 3D RCA catheter is positioned in the ascending aorta beyond the brachiocephalic vessels take off. The natural curve of the catheter usually makes it point cephalad spontaneously in most patients and as it is gently withdrawn it engages the aortic arch vessels without much manipulation. Clinical follow-up with a neurological exam was performed at one month and six months. Results: A total of 52 patients were enrolled in this study. Baseline demographics and aortic arch types encountered are listed in Table I. The 3D RCA catheter readily engaged the brachiocephalic vessels in 50/52 patients (96.0 %) in our cohort of patients undergoing carotid angiography. Of the 52 patients, 43 subsequently underwent carotid stenting and shuttle sheath placement was facilitated by initial engagement of the relevant common carotid artery with the 3D RCA catheter. There was one transient neurologic complication that resolved by 5 days in a patient that underwent carotid stenting. Conclusions: The 3D RCA catheter can be used with a high success rate to engage the brachiocephalic vessels in all 3 arch types, including a bovine arch during carotid angiography and facilitates shuttle sheath placement for carotid stenting. It requires less manipulation and therefore may be a more operator friendly approach.V C 2010 Wiley-Liss, Inc.

Несмотря на широкую доступность фармакологических и механических методов реперфузии, в значительной части случаев инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сег-мента ST все еще не назначают реперфузионной терапии, а некоторых больных расценивают как «не подходящих для реперфузии». Только малая часть таких ситуа-ций связана со спонтанной реперфузией или наличием противопоказаний к применению фибринолитиков или механической реперфузии. В последних публикациях активно обсуждается граница между «своевременным» и «поздним» обращением за медицинской помощью, целесообразность чрескожного вмешательства у боль-ных, которые поздно обратились за медицинской помощью, а также влияние пола и возраста на возможность и/или выбор реперфузионной терапии. В настоящее время при надлежащем практическом применении научных доказательств и клинических рекомендаций реперфузионную терапию должны получать боль-шинство нуждающихся в ней больных ИМ с подъемом сегмента ST. Фармакологическая нетромболитическая терапия таких больных четко определена в современных рекомендациях. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у больных, не получающих реперфузионного вмешательства, антикоагулянтная терапия низкомоле-кулярным гепарином обеспечивает четкое уменьшение летальности. В сравнении с обычным лечением (введение нефракционированного гепарина или плацебо) фон-дапаринукс существенно снижает частоту летальных исходов и повторных ИМ без увеличения частоты серьезных кровотечений или инсультов. При лечении поздно обратившихся больных ИМ с подъемом сегмента ST (позднее первых 12 ч после появления симптомов) клиническая оценка и стратификация риска представляются наиболее важными элементами, помогающими выбору терапевтического вмешательства. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, антитромботическая терапия, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Целью своевременной и полной реперфузии коро-нарных артерий с использованием фибринолиза или первичного чрескожного вмешательства на коронарных артериях (ЧКВ) при ИМ с подъемом сегмента ST является уменьшение размеров инфаркта и снижение частоты не-благоприятных исходов и смерти. Современные реко-мендации поддерживают тактику проведения репер-фузионной терапии у всех больных ИМ с подъемом сег-мента ST, которые обратились за медицинской помо-щью не позднее 12 ч после появления симптомов [3][4][5], а недавний анализ данных регистра GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) указывает на пред-почтительное применение первичного ЧКВ [6]. Одна-ко значительной доле таких больных не назначается ре-перфузионная терапия, а некоторые из них считаются «не подходящими» для реперфузионной терапии. В об-зоре рассмотрены проблема «ИМ без реперфузионной терапии» и её причины, проанализированы анти-тромботическая и неантитромботическая терапия (уменьшающая работу сердца и др.) больных, которым не проводилась реперфузионная терапия. ИМ с подъемом сегмента ST без реперфузионной терапии Масштаб проблемыПо данным Германского регистра MITRA (Maximal In-