Latar belakang : Angka Kematian Ibu (AKI) yang tinggi merupakan permasalahan kesehatan di Indonesia yang belum terselesaikan sampai saat ini. RSUD Trikora merupakan satu-satunya rumah sakit di kabupaten Bangggai Kepulauan yang pada tahun 2021 terdapat 7 kasus kematian ibu. Penyebab AKI tersering adalah pre eklampsia atau eklampsia, perdarahan, serta sepsis puerperalis. Ironisnya kasus kegawatdaruratan maternal yang seharusnya dapat dicegah bila tertangani lebih cepat di rumah sakit, menjadi tertunda karena adanya hambatan-hambatan yang sering ditemui oleh bidan desa saat proses merujuk ke rumah sakit. Tujuan : untuk menggali secara mendalam fenomenologi kasus kegawat daruratan maternal yang dirujuk oleh bidan desa ke RSUD Trikora Salakan. Metode : Jenis penelitian study deskriptif kualitatif dengan pendekatan fenomenologi. Informan utama adalah 4 (empat) bidan desa bidan desa yang melakukan rujukan kasus kegawat-daruratan maternal ke RSUD Trikora Salakan. Informan Pendukungnya adalah 4 (empat) orang ibu bersalin yang dirujuk dan informan kunci adalah 2 (dua) bidan di pusat rujukan. Peneliti berfungsi sebagai instrumen utama dan alat pengumpul data menggunakan pedoman wawancara. Hasil penelitian: Berdasarkan tematik analisis, dari 5 tema, antisipasi kasus kegawat-daruratan maternal yang telah dilakukan antara lain melalui skrining saat ANC dan pemberian KIE oleh bidan desa. Untuk penatalaksanakan pra rujukan melalui penerapan prinsip BAKSOKUDO, dan paska rujuk melalui kunjungan rumah. Hambatan dalam proses rujukan yang ditemukan yaitu minimnya jumlah petugas, kurangnya motivasi, kurangnya pemahaman SOP, terbatasnya anggaran dan sarana prasarana. Upaya untuk mengantisipasi hambatan dengan melibatkan peran serta masyarakat dan keluarga, pemberian motivasi, serta melakukan advokasi kepada para pemangku kebijakan. Kesimpulan dan Saran : proses rujukan masih memerlukan banyak perbaikan, bidan perlu meningkatkan kualitas rujukan dan memantau resiko tinggi dan lebih  proaktif dalam memberikan pendidikan kesehatan. Diperlukan kerjasama lintas sektor dari pemerintah desa, pemerintah daerah hingga ke pemerintah pusat untuk membantu mengatasi hambatan-hambatan yang sering ditemui bidan desa.   Kata Kunci : Sistem Rujukan, Bidan Desa, Kegawatdaruratan Maternal