No abstract

IntroduzioneNegli ultimi cinque anni abbiamo indagato e applicato molte delle metodiche attualmente disponibili nel trattamento dell'ernia discale lombare e delle patologie correlate.Dalla revisione dell'approccio chirurgico tradizionale, nel tentativo di limitarne l'invasivita, siamo giunti all'applicazione della chemonucleolisi (154 casi) e, parallelamente, delle procedure percutanee (41 casi).La stessa ottica ci ha guidato verso la microchirurgia (315 casi), di cui abbiamo ampiamente indagato gli aspetti qualitativi, sia in senso assoluto che in relazione alla tecnica tradizionale.La cospicua casistica personale ci ha indotti a comumcare direttamente il nostro contributo in espenenza. Pazienti e metodologiaTC, caudografia, discografia, disco-TC, mielo-TC, RNM sono state specificatamente applicate per confermare: livello, sito, tipo di patologia.Gli operati, indipendentemente dal risultato immediato vennero invitati a controlli periodici nel nostro Centro, a due mesi, a sei mesi e a dodici mesi dall'intervento.I dati ottenuti dall'esame clinico venivano registrati per singoli casi, per scadenza di controllo, per tipo di patologia, questo per poter affrontare adeguati confronti.Abbiamo dato particolare rilievo al quadro clinico di presentazione: acuta, subacuta, e cronica (vedi tabella B). acuta: paziente con sintomatologia algica positiva da un mese. subacuta: paziente che accusa dolore ingravescente o stazionario da circa sei mesi, generalmente gia sottoposti a trattamenti di tipo conservativo. cronica: paziente con quadro sindromico complesso (ingravescente-stazionario-invalidante) e comunque perdurante da oltre sei mesi.Si includono in questa dizione anche i casi di recidiva comunque trattati precedentemente.La suddivisione non fa riferimento a criteri di tipo temporale (seppure in qualche maniera correlati), ma parte dalla valutazione retrospettiva del differente andamento clinico prognostico.L'uso del microscopio e della strumentazione miniaturizzata trova specifiche indicazioni in: Ernia discale molle espulsa. Ernia discale calcifica. Ernia discale massiva contenuta. Ernia discale a bisaccia. Ernia discale a due livelli. Intrappolamento radicolare da sublussazione faccettaria ricorrente. Stenosi del recesso associata o meno ad ernia discale Recidive erniarie vere o complicate da aderenze cicatrizi. Ci rivolgiamo all'approccio chirurgico tradizionale nei casi di: Ernia discale complicata da stenosi pinale mediana. Ponti ossei interlaminari o eccessiva embricatura laminare. Documentata instabilita rachidea. Ernie migrate in sede intraforaminale, extraforaminale, e sottolaminare. Sindromi neurologiche complesse ed ingravescenti: ippuropatie, neoplasie spinali. L'enucleazione discale percutanea, mediante approccio postero-laterale ed extracanalare (abbiamo sperimentato tutte e tre le metodiche attuabili: 127

Immagini di chirurgia lombare al microscopio e nucleotomia percutanea secondo Kambin ( con presentazione di un filmato ) L. GANDOLFI, N. JUCOPILLA La microtecnica (microscopio, strumentazione miniaturizzata adatta, elettrocoagulazione bipolare) offre evidenti e irrinunciabili vantaggi alia chirurgia dell'ernia del disco lombare (figura 1).La fenestrazione legamentosa e ossea viene eseguita in tutta sicurezza con supervisione microscopica.L'eccellente illuminazione coassiale, l'amplificazione e discriminazione di particolari anatomici, offerte dal microscopio (sedi di emorragie e laminectomia da causticare, grasso epirurale da rispettare, vene pararadicolari da coagulare, vascolarizzazione intrinseca radicolare presente o compromessa -aspetto prognostico -, aderenze periradicolari) garantiscono una panoramicita chirurgica unica.Evidenziato il bombe discale, si deve praticare fenestrazione rettangolare netta dell'anulus curettando il piu radicalmente possibile il disco patologico (figura 4). Enucleazione meccanica discale percutanea sec. Kambin:Determinazione del punto di penetrazione dell'ago guida (8 cm dalla mezzalinea).Introduzione dell'ago con l'angolazione di 45° rispetto a! piano sagittale sino a raggiungere il centro del disco (figura 2).Discografia e colorazione elettiva con blu di metilene della polpa nucleare (figura 3).Sulla scia dell'ago guida si introducono per gradi: cannula conica, cannula terminale, trocart.Si innestano pinze d'ernia adattate, cutter, pinza d'ernia flessibile.Lo svuotamento discale viene eseguito in sicurezza confortata dal colore specifico del tessuto asportato e dai via via mutati aspetti del discogramma iniziale.Gia ne! 1967 Yasargil aveva proposto l'impiego delle tecniche microchirurgiche per il trattamento delle ernie del disco lombare. Numerosi Autori hanno successivamente pubblic_ato i loro risulati chirurgici, ma anche oggi le opinioni sulla microdiscectomia sono controverse ed i risultati ottenuti con la tecnica tradizionale e quella microchirurgica non sono sempre comparabili in considerazione degli eterogenei criteri di selezione dei pazienti e di valutazione dell'esito finale. 11 fine di questa comunicazione e quello di presentare la nostra esperienza di trattamento microchirurgico delle rizopatie unilaterali da disco e spondilopatie lombo-sacrali (250 casi) con alcune considerazioni sui significato di alcune sindromi patologiche in relazione alla qualita del risultato finale. Abbiamo differenziato 3 categorie diagnostiche: ernie discali pure, ernie discali associate a stenosi del recesso laterale, stenosi dei recessi laterali senza significativa protrusione discale. Sono stati esclusi i pazienti trattati chirurgicamente in precedenza. Abbiamo rilevato che i migliori risultati sono stati conseguiti nelle ernie discali pure, mentre essi sono stati di qualita inferiore, nelle ernie associate a stenosi del recesso laterale ed in quelli con stenosi del recesso in assenza di patologia discale significativa. Non si sono verificate complicanze chirurgiche ne morbilita maggiori...