Inzidenz schwerer Arzneimittelnebenwirkungen im Krankenhaus ca. 7 %. 24-42% der Patienten vor Narkose erhalten Dauermedikation.Arzneimittelinteraktionen sind aufgrund der Polymedikation vor allem der älteren Bevölkerung bei hospitalisierten Patienten häufig und oft mit unerwünschten Nebenwirkungen behaftet. Im Rahmen einer Allgemeinanästhesie kommen eine Reihe sehr potenter Wirkstoffe mit zum Teil geringer therapeutischer Breite zur Anwendung. Um unerwünschte Arzneimittelinteraktionen zu vermeiden, muß eine gezielte Medikamentenanamnese erhoben werden und das Spektrum der Interaktionen mit den in der perioperativen Phase verwendeten Substanzen bekannt sein. Nur wenige der dauerhaft von den Patienten eingenommenen Medikamente müssen vor einer Narkose abgesetzt werden. Dazu zählen MAO-Hemmer der 1. Generation, lang wirkende ACE-Hemmer, wenn mit erheblichen Volumenverlusten gerechnet wird, Thrombozytenaggregationshemmer bei geplanter rückenmarknaher Regionalanästhesie, lang wirkende Sulfonylharnstoff-Antidiabetika und das orale Antidiabetikum Metformin. Meist kann durch Modifikation der Narkoseführung die Vormedikation berücksichtigt und dadurch entweder kritische Kombinationen von Substanzen oder unerwünschte Wirkungen vermieden werden. Dies gelingt um so leichter, da die meisten in der Anästhesie eingesetzten Medikamente ohnehin nach ihrer Wirkung dosiert werden. Oft birgt gerade das präoperative Absetzten der Dauertherapie die eigentlichen Gefahren: dies gilt insbesondere für die Behandlung mit ß-Blockern, Antihypertensiva, Nitraten, Antiarrhythmika, bestimmten Psychopharmaka und die medikamentöse Behandlung des Morbus Parkinson. Bei perioperativ eingeschränkten Organfunktionen kann der Serumspiegel von Substanzen mit geringer therapeutischer Breite (Digitalis, Theophyllin, Antiepileptika, Lithium, Aminoglykoside) bestimmt werden. Etwa 10 % der mitteleuropäischen Bevölkerung weisen genetisch determinierte Enzymdefekte des Cytochrom P450-Systems auf, die eine verlangsamte Metabolisierung auch perioperativ eingesetzter Arzneimittel zur Folge haben. Nur wenig bekannt ist über Medikamenteninteraktionen bei Therapie mit zahlreichen hochpotenten Medikamenten im Bereich der Intensivmedizin und gleichzeitiger Multiorgandysfunktion. EinleitungUnerwünschte Arzneimittelwirkungen können Dauer und Kosten eines Krankenhausaufenthalts erheblich erhöhen und die Krankenhausmortalität nahezu verdoppeln [3]. Die Inzidenz schwerer unerwünschter Arzneimittelwirkungen bei hospitalisierten Patienten beträgt 6,7%, die der tödlichen Komplikationen 0,32%. Dies entspricht geschätzten 106.000 Todesfällen pro Jahr in den Kliniken der USA [13].Der Anästhesist sieht sich zunehmend mit Patienten konfrontiert, die bereits Medikamente einnehmen. 24% bis 42% der Patienten vor Operationen stehen unter Dauertherapie mit Arzneimitteln [7,29], die entweder mit den in der Anästhesie eingesetzten Medikamenten und Techniken interagieren können oder deren abruptes Absetzen in der perioperativen Phase problematisch werden kann [29].

Etomidate is currently presented as a solution with propylene glycol as solvent. This organic solvent has an extremely high osmolality and is probably responsible for some of the side effects of this drug. In order to detect haemolysis, an indication for cell damage, we have measured serum haptoglobin concentrations in 12 healthy male volunteers after administration of etomidate 0.3 mg kg-1. Six subjects received etomidate in propylene glycol (EtoPG) with an osmolality of 4965 mosmol kg-1 and six received etomidate in lipid emulsion (EtoLip, 400 mosmol kg-1). Haptoglobin concentrations in the EtoPG group decreased by 44% and 43% from baseline values at 2 and 4 h after administration, respectively, and were significantly smaller than after administration of EtoLip. After 24 h, haptoglobin concentrations had not reached baseline values.

Although scientific interest in the field of pain research is unremitting and the understanding of acute pain mechanisms has eminently advanced, it is evident that clinical practice of postoperative pain management still has major deficits. Indeed, the use of regional analgesia via a catheter, e.g. epidural analgesia (EDA), or patient controlled intravenous analgesia (PCIA) has become very popular. These methods require special equipment, adequate nursing skills and professional expertise as well as the establishment of clinical procedures and an appropriate logistic setup. However, the majority of patients are not managed by EDA or PCIA and cannot be ignored due to lack of knowledge of the proper use of basic analgesic treatment. Therefore, it makes sense to establish a standardized step-concept of postoperative pain management with regular quality control integrated into a multimodal perioperative rehabilitation program.

The combination of TEA and general anesthesia has been shown to offer advantages after operations on both the upper and the lower GI tract. The positive effects of the TEA in the postoperative period should be used for the early enteric nutrition and mobilization of patients.

In this review article the special anesthesiological problems of opioid tolerance and surgical interventions will be presented. These affect patients with a long-term opioid therapy of chronic pain, addicts with long-term substitution therapy and addicts with current or previous heroin addiction ("clean"). For all patient groups a guarantee of continuous and adequate analgesia (avoidance of fear and increasing patient compliance), exploiting suitable regional anesthesia or regional analgesia procedures when possible, and prevention of a physical opioid withdrawal syndrome have utmost priority. The necessary optimization of perioperative pain therapy only succeeds when based on a thorough preoperative examination of the clinical history which subtly inquires into the drug taking habits with respect to opioids and associated medications. Systemic and/or regional analgesia procedures are possible. Regional procedures are more effective for analgesia. Systemic analgesia procedures do not basically differ from those routinely used for patients without opioid tolerance. However, higher doses of opioids are necessary as well as individual titration according to needs. Special conditions apply to patients previously addicted to opioids (clean) when they are to be operated on. Non-opioids are sufficiently effective for low level pain and opiates can be avoided. Opioid therapy with inclusion of a non-opioid is necessary following major operations or for severe postoperative pain, even as i.v. patient-controlled analgesia (i.v. PCA) if needed. For these patients a relapse to addiction can be provoked by insufficient administration of analgesics, not by pain management including opioids.