Резюме. Питання

IntroductionThe objectives were to study the changes in the mechanics of respiration in children undergoing surgery depending on the value of intra-abdominal pressure (IAP) during laparoscopic procedures, and to compare the effects of different mechanical ventilation modes – pressure controlled (PCV) and volume controlled (VCV) ventilation – on the mechanics of respiration considering carboxyperitoneum conditions (CP).AimTo study the changes in the mechanics of respiration in operated children depending on the value of intra-abdominal pressure during laparoscopic procedures.Material and methodsFifty-two children aged 1–12 years undergoing laparoscopic surgery on inguinal hernias were randomly allocated to receive mechanical ventilation using either VCV (n = 24) or PCV (n = 28) mode. Respiratory mechanics were measured before application of carboxyperitoneum (initial data) and after the gas had been pumped into the abdominal cavity, at the following intra-abdominal pressure values: 6 mm Hg, 8 mm Hg, 10 mm Hg, 12 mm Hg, 14 mm Hg.ResultsElevation of intra-abdominal pressure due to carboxyperitoneum conditions had a negative effect on the mechanics of respiration. Changes in the respiratory mechanics were restrictive in nature in both groups. The patients who were receiving pressure controlled ventilation showed a decrease in tidal volume, exhaled minute volume, and dynamic lung compliance, which affected the gas exchange at intra-abdominal pressure values ≥ 12 mm Hg. Patients who were receiving volume controlled ventilation showed an increase in peak inspiratory pressure and mean airway pressure and a decrease in dynamic lung compliance in response to higher intra-abdominal pressure. A significant increase of concentration of exhaled carbon dioxide (etCO2) was registered at IAP ≥ 12 mm Hg.ConclusionsApplication of carboxyperitoneum causes increased intra-abdominal pressure and restrictive disorders in respiratory mechanics. Intra-abdominal pressure readings within 8–12 mm Hg allow laparoscopic procedures to be performed without significant gas exchange disorders in children older than 1 year.

На сьогодні питання здатності новонародже-них і дітей раннього віку відчувати біль не диску-тується. Дослідження, проведені в галузі поведін-ки та фізіології новонароджених, показують, що відразу після народження дитина реагує на больо-ві стимули (Anand and Hickey, 1987; Grunau and Craig, 1987; Levine and Gordon, 1982). Вже з 16-го тижня гестації можлива передача больових імпуль-сів від периферичних рецепторів до кори головно-го мозку, а у 26-30 тижнів гестаційного віку плода система ноцицепції сформована повністю. Отже, навіть глибоко недоношені новонароджені вияв-ляють поведінкові та фізіологічні реакції, а також гормональну відповідь на стрес при больовому по-дразненні [1]. Недоношені, в яких були проведені операції з мінімальною анестезією, мали набагато більший рівень стресу, ускладнень і смертності порівняно з тими, хто отримав ефективний анес-тезіологічний захист [2]. У той же час неадекватна оцінка болю в дітей може бути основним чинни-ком неадекватного знеболювання, модулювати довготривалі негативні ефекти, пов'язані з досві-дом перенесеного болю, і формувати такі пато-логічні ефекти, як алодинія, гіпералгезія, а також психосоматичні порушення.Аналіз літературних даних, присвячених больо-вому синдрому в дітей, свідчить про невирішеність цього питання, зокрема, вказується на часті ви-падки недооцінки інтенсивності болю і, як наслі-док, незадовільну терапію болю. За приклад можна навести опубліковані у 2012 р. результати мульти-центрового дослідження, що були проведені у 32 стаціонарних відділеннях (хірургічних і інтенсив-ної терапії) на базі 8 канадських дитячих госпіта-лів, в яких було охоплені 3822 дитини віком від 0 до 18 років. Для всіх пацієнтів потрібно було оцінити та задокументувати больовий синдром протягом 24 годин із використанням валідних шкал. Було виявлено, що у третини пацієнтів із тих чи інших причин було неадекватно задокументовано біль. Серед пацієнтів, які мали документальну оцінку болю, у 25 % дітей (n = 263) зареєстровані показни-ки легкого (mild) діапазону болю (1-3/10), у 22 % (n = 238) -помірний (moderate) біль (4-6/10) і в 11 % (n = 116) виявлено тяжкий (severe) біль (7-10/10). У 42 % (n = 455) не було виявлено больового синдрому (0/10) протягом 24-годинного періоду. Великий відсоток середнього і високого ступеня больового синдрому, а також недостатня докумен-тація свідчили про незадовільне вирішення цього питання [3]. В іншому мультицентровому дослі-дженні, в якому вивчалось післяопераційне зне-болювання у новонароджених, виявлено, що 12 % дітей після малих оперативних втручань і 7 % дітей 616-009.7-053.31 DOI: 10.22141/2224616-009.7-053.31 DOI: 10.22141/ -0586.8.79.2016

Лечение детей после массивной резекции кишечника является вызовом для врача-анестезиолога, поскольку большинство пациентов в предоперационном периоде находятся в критическом состоянии, а терапия в послеоперационном периоде включает как коррекцию полиорганной недостаточности, так и длительную нутритивную поддержку, что связано с развитием синдрома короткой кишки. Проведение парентерального и энтерального питания у таких пациентов сопровождается значительным процентом осложнений, в частности катетер-ассоциированными инфекциями кровообращения, печеночной недостаточностью, прогрессирующей бактериальной колонизацией с возможной перспективой трансплантации кишечника. В статье приведены современные взгляды на интенсивную терапию в раннем послеоперационном периоде, а также особенности нутритивной поддержки в период адаптации у детей, перенесших массивную резекцию кишечника.

Летальность при остром респираторном ди­стресс-синдроме остается высокой, несмотря на внедрение современных технологий респираторной поддержки и экстракорпоральных методов оксигенации. В значительной степени это обусловлено дизрегулированным воспалительным ответом организма на повреждающий фактор, прогрессивным повреждением альвеолярно-капиллярной мембраны, и, как следствие, критической редукцией газообмена в легких. Глюкокортикостероиды относятся к мощным противовоспалительным препаратам, что объясняет мотивацию клиницистов назначать эти препараты у больных с тяжелым течением острого респираторного дистресс-синдрома. В литературном обзоре проведен анализ научных исследований, которые как поддерживают эффективность, так и отрицают пользу от применения глюкокортикостероидов при остром респираторном дистресс-синдроме. Согласно приведенным в обзоре данным, глюкокортикостероиды могут быть эффективными, если применяются в ранней стадии заболевания (первые 5–7 дней) и в низких дозах с пролонгированным введением. Говоря о критериях выбора пациентов, такими следует считать больных со среднетяжелым и тяжелым респираторным дистресс-синдромом (PaO2/FiO2 < 200), у которых, несмотря на применение адекватной стратегии искусственной вентиляции легких, происходит прогрессивное снижение оксигенации.