Abordagem multidisciplinar do acretismo placentário com colocação de duplo J e embolização pré-cesárea/histerectomia

Abstract

Introdução: A placenta acreta (AP) é uma condição patológica de placentação grave associada a parto prematuro e alto risco de hemorragia obstétrica maciça intraparto que afeta a saúde materna em todo o mundo. Na última década, estudos mostraram que o crescimento dos casos da AP é atribuído ao aumento da prevalência de parto cesáreo, e o diagnóstico pré-natal demonstrou diminuir a morbidade materna, tornando-se essencial para melhorar o manejo. Contudo, o envolvimento vesical e/ou de vasos pélvicos pode ocorrer, embora seja raro, resultando em mortalidade materna e fetal expressiva. Relato de caso: Paciente com 31 anos, G5 P5C A0, sem comorbidades, iniciou pré-natal de risco em função de quatro cesáreas prévias e, durante acompanhamento, foi diagnosticada com placenta prévia. Com 30,5 semanas, apresentou quadro de sangramento vaginal com duração inferior a 24 horas, sem outros sintomas associados, e compareceu ao pront-socorro do Hospital Universitário, onde foi internada. Evidenciaram-se por meio de ressonância magnética e ultrassonografia placenta prévia total, acrestimo placentário e suspeita de vasa prévia. Durante a internação realizaram-se dois ciclos de betametasona, e com 34,1 semanas foi indicada a interrupção por cesariana após o planejamento do manejo com uma equipe multidisciplinar. Previamente à cirurgia, um cateter duplo J foi inserido pelo urologista e logo em seguida a equipe de hemodinâmica inseriu um cateter em artérias uterinas para embolização, sem intercorrências. Procedeu-se à histerectomia total, na qual se visualizou acretismo placentário sem evidência de invasão a órgãos adjacentes, e a aderência em útero e bexigas foram desfeitas sem necessidade de embolização das artérias uterinas. Conclusão: A forte associação com cesárea e curetagem prévias ocorre pela formação de uma cicatriz que propicia a inserção inadequada da placenta. Feito o diagnóstico de acretismo placentário e possível invasão da bexiga, a conduta aplicada será a histerectomia total abdominal. É de extrema importância uma equipe multidisciplinar composta de obstetra, cirurgião vascular intervencionista, urologista e transfusionista nesses casos. As complicações incluem sangramento excessivo, coagulação intravascular disseminada, secção ou transfixação de um dos ureteres, sendo necessário segura hemostasia e drenagem da cavidade abdominal e, em alguns casos, passagem profilática de um stent ureteral duplo J. Em resumo, a fisiopatologia do espectro da placenta acreta é complexa. O diagnóstico pode ser feito no transoperatório, por ressonância magnética ou ecografia, e o tratamento vai depender do grau de acretismo. Neste caso de desfecho de sucesso, a abordagem pré-operatória multidisciplinar foi fundamental para prevenir lesões de órgãos adjacentes e sangramento descontrolado intraoperatório, impactando significativamente a morbimortalidade materna.