Avulsions dentaires chez les patients cardiaques traités par anticoagulants : résultats d'un essai thérapeutique acénocoumarol versus héparine calcique

Abstract

Background -En chirurgie buccale, la prise en charge des cardiaques sous anticoagulants est controversée. Objectif -Comparer l'incidence des complications hémorragiques des avulsions dentaires sous acénocou-marol avec un International Normalized Ratio la veille de l'acte entre 2.00 -4.50, versus le relais par l'hépa-rine calcique, en utilisant dans tous les cas des mesures locales d'hémostase. mots clés: anticoagulants, antivitamine K, héparine, extraction dentaire, hémostase locale en chirurgie buccodentaire, hémorragie post-opératoire en chirurgie bucco-dentaire La réalisation d'extractions dentaires chez les patients sous AVK est à l'origine de difficultés fréquentes, en raison du risque hémorragique accru. Cependant, pour diminuer le risque de saignement, leur arrêt ou leur diminution, même temporaire, expose à des complications thromboemboliques potentiellement graves voire mortelles [1] . Les protocoles proposés vont du relais pré-opé-ratoire par l'héparine, à la diminution de la posologie des AVK, jusqu'à leur arrêt quelques jours avant l'intervention chirurgicale [2,3] . L'alternative qui est de plus en plus évoquée propose de ne pas modifier les AVK en utilisant des mesures d'hémostase locale [2,3] .L'absence d'étude randomisée comparant la poursuite des AVK au relais par l'héparine en chirurgie buccale [3]

Techniques d’hémostase locale en chirurgie buccale pour les patients sous anticoagulants : étude prospective sur 800 actes

“…Comme de nombreux auteurs [7][8][9][10][11][12][13], nous n'avons pas retrouvé de corrélation entre la survenue de complications hé-morragiques et le taux de l'INR ou l'importance de l'agression chirurgicale (Tab. VIII : respectivement 0,559 et 0,190).…”

“…Les chiffres de l'INR sont labiles et peuvent varier de façon importante : les études de Daimellah et al [10] et de Malden et al [22] ont montré une augmentation significative de l'INR postopératoire en chirurgie buccale. Toutefois, de nombreux travaux [12,13,[23][24][25][26][27][28], ainsi que cette étude, ont confirmé que le risque de saignement chez les patients sous AVK n'était pas en relation avec l'intensité de l'hypocoagulabilité sanguine.…”

“…De plus, l'hémostase péri-opératoire est contrôlable puisque le malade est gardé sous surveillance jusqu'à son obtention et on dispose pour ce faire, de multiples techniques, produits et moyens d'hémostase locale tous efficients [24]. Une publication récente [10] a montré une majoration du risque hémorragique sous HNF comparé au maintien des AVK. Leur substitution par l'héparine n'apporte donc pas la sécurité escomptée.…”

Gestion péri-opératoire des patients traités par antithrombotiques en chirurgie orale. Argumentaire

“…Cette attitude clinique d'intervenir sans modification pré-opératoire du traitement AVK est la plus sûre pour le patient, mais également la moins onéreuse en comparaison au coût d'un relai héparinique [66,73,242].…”

Anesthésie locale en chirurgie buccale chez les sujets cardiaques

“…Cette étude a été effectuée parallèlement avec une autre étude dont l'objectif principal était de comparer l'incidence du saignement après des extractions dentaires chez des patients sous acénocoumarol aux doses thérapeutiques versus le relais par l'héparine calcique [2]. Tous les patients étaient donc patients traités par antivitamines K au long cours et hospitalisés dans le Service de Cardiologie pour diverses pathologies cardiovasculaires.…”