Daerah Istimewa Yogyakarta memiliki jumlah proporsi penduduk lansia tertinggi di Indonesia yang disertai dengan berbagai prevalensi penyakit kronik yang sangat tinggi. Pasien positive COVID-19 yang memiliki penyakit penyerta seperti diabetes mellitus (DM) pneumonia, gagal ginjal dan hipertensi memiliki prognosis yang buruk dan tingkat mortality yang tinggi. Diperlukan pendampingan layanan kesehatan bersifat long-term care secara langsung di komunitas untuk menjangkau dan mempertahankan serta meningkatkan kondisi, mencegah keparahan dan komplikasi lanjutan dimasa pandemi COVID-19. Program Long Interdisciplinary Community Care Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta (PoLICe_Unisa) memberikan informasi kebutuhan peningkatan pelayanan long-term care secara spesifik berdasarkan prinsip patient centered care di komunitas. (1) membentuk dan mengoptimalkan kader kesehatan desa yang terintegrasi dengan tim PoLICe_Unisa, (2) screening kebutuhan edukasi pada komunitas (3) edukasi secara komprehensif tentang management penyakit kronik. Evaluasi dilakukan dengan evaluasi kondisi masyarakat secara individu seperti tidak adanya komplikasi dan keparahan penyakit baik secara obyektive dan subyektive setelah melalui screening kesehatan secara umum ahirnya terdapat enam pasien/keluarga yang teridentifikasi memiliki masalah penyakit kronik; stroke, diabetes millitus dan hiperrtensi yang selanjutnya bersedia terlibat secara langsung dalam kegiatan ini. Keterlibatan semua komponen yaitu kader kesehatan, keluarga dan pasien serta tim yang terdiri dari beberapa profesi telah memberikan integrasi dan kolaborasi yang dapat terus ditingkatkan untuk dapat meningkatkan derajad kesehatan bagi warga yang membutuhkan. kegiatan ini memberikan hal yang dirasakan bermakna untuk derajad kesehatan kelaurga/pasien secara langsung, terutama pada menegement penyakit kronik.