Correct diagnostic conclusion in patients with chronic heart failure: a reality or a pipe dream?

Abstract

Проанализирована проблема унификации формулировки диагноза у пациента с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Корень проблемной ситуации, в которой находятся практические врачи, кроется в том, что несмотря на большое количество различных регламентирующих документов, нет единого мнения относительного того, что считать правильным, а что неправильным при формулировке диагностического заключения у пациента с ХСН. Многоликий синдром обозначают по-разному: ХСН, застойная сердечная недостаточность, хроническая недостаточность кровообращения. Сложности есть при определении стадии ХСН у пациентов, получающих оптимальную медикаментозную терапию или находящихся в состоянии компенсации после успешной хирургической коррекции. При оценке функционального статуса у пациента с ХСН следует учитывать отчетливый субъективизм в определении того, какое ограничение физической активности является небольшим или, наоборот, значительным, а также того, какая нагрузка является привычной для больного. Данный субъективизм закономерно приводит к низкой воспроизводимости результатов оценки функционального класса ХСН у одного и того же пациента разными врачами. ХСН необходимо классифицировать и в зависимости от значения фракции выброса левого желудочка. В диагнозе следует приветствовать и характеристику состояния диастолической функции левого желудочка (особенно у пациентов с ХСН и сохраненной фракцией выброса). В лекции приведены примеры диагностических заключений, в том числе при коморбидной патологии. Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, классификация, стадия, функциональный класс, левый желудочек, фракция выброса, диастолическая функция, хроническое легочное сердце, тест 6-минутной ходьбы, диагностическое заключение. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования.

Advanced heart failure

“…Наибольший список вопросов, пожалуй, оставляют критерии ПСН, представленные в рекомендации ААС/АКК (справедливости ради следует отметить, что североамериканские эксперты сфокусировали внимание собственно на ХСН, а ПСН лишь кратко обсуждали в ее контексте [26]), так как в них не уточняется, все ли критерии являются облигатными для верификации ПСН, они изобилуют неточными формулировками (например, «часто», «нередко») и не содержат какой-либо характеристики состояния котрактильной и люситропной функции сердца. Однако в отсутствие информации о наличии и выраженности глобальной (сегментарной) систолической и диастолической дисфункции желудочков сердца, а также их ремоделировании, диагностика ХСН далеко не всегда безошибочна, а сам диагноз небезупречен [14,[28][29][30][31][32].…”

“…Место ПСН в классификациях ХСН [11]: * Нью-Йоркской ассоциации сердца; ** Американской ассоциации сердца и Американской коллегии кардиологов полиморбидности информативность выполняемого с целью объективизации ФК нагрузочного теста (скажем, теста ходьбы в течение 6 мин) у этих больных часто неприемлемо низкая, так как на дистанцию, проходимую пациентом, может влиять не только миокардиальная, но и коронарная или дыхательная недостаточность и другие факторы [14]. При этом не заслуживают одобрения достаточно вольная трактовка классификации NYHA некоторыми врачами и исследователями, допускающими выделение промежуточных значений ФК (например, III-IV), и тем более активные попытки внедрения в обсуждаемую классификацию дополнительных градаций, в частности не имеющего однозначного определения «продвинутого» IIIb класса, который туманно характеризуют как более серьезное, чем при III ФК, нарушение функционального статуса, с одной стороны, но еще не такое тяжелое, как при ХСН, соответствующей IV ФК, -с другой [14,15]. Медицина не относится к точным наукам, но такую аргументацию невозможно понять.…”