Effectiveness and Safety of Apixaban, Dabigatran, and Rivaroxaban Versus Warfarin in Frail Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation

Abstract

BackgroundFrailty predicts poorer outcomes and decreased anticoagulation use in patients with nonvalvular atrial fibrillation. We sought to assess the effectiveness and safety of apixaban, dabigatran and rivaroxaban versus warfarin in frail nonvalvular atrial fibrillation patients.Methods and ResultsUsing US MarketScan claims data from November 2011 to December 2016, we identified frail oral anticoagulant‐naïve nonvalvular atrial fibrillation patients with ≥12 months of continuous insurance coverage before oral anticoagulant initiation. Frailty status was determined using the Johns Hopkins Claims‐based Frailty Indicator score (≥0.20 indicating frailty). Users of apixaban, dabigatran, or rivaroxaban were separately 1:1 matched to warfarin users via propensity‐scores, with residual absolute standardized differences <0.1 being achieved for all covariates after matching. Patients were followed for up to 2 years or until an event, insurance disenrollment or end of follow‐up. Rates of stroke or systemic embolism and major bleeding were compared using Cox regression and reported as hazard ratios (HRs) and 95% confidence intervals (CIs). In total, 2700, 2784, and 5270 patients were included in the apixaban, dabigatran, and rivaroxaban 1:1 matched analyses to warfarin. At 2 years, neither apixaban nor dabigatran were associated with differences in the hazard of stroke or systemic embolism (HR=0.78; 95% CI=0.46–1.35 and HR=0.94; 0.60–1.45) or major bleeding (HR=0.72; 95% CI=0.49–1.06 and HR=0.87; 95% CI=0.63–1.19) versus warfarin. Rivaroxaban was associated with reduced stroke or systemic embolism at 2 years (HR=0.68; 95% CI=0.49–0.95) without significantly altering major bleeding risk (HR=1.07; 95% CI=0.81–1.32).ConclusionsOur study found rivaroxaban but not apixaban or dabigatran to be associated with reduced SSE versus warfarin in frail nonvalvular atrial fibrillation patients. No direct‐acting oral anticoagulants demonstrated a significant difference in major bleeding versus warfarin.

Analysis of Emergency Service Admissions in Patients with Oral Anticoagulant Usage

“…Martinez ve ark. 'nın (10) yapmış olduğu 10754 DOAK kullanıcısı-nı varfarin kullanan hastalar ile karşılaştırdıkları çalışmalarında, DOAK kullanımının 1 yıl boyunca iskemik inme gelişme riskini anlamlı derecede azaltmadığını bildirmişlerdir. Ancak, varfarine kıyasla apiksabanın hastalarda majör kanama riskini azalttı-ğını, rivaroksaban ve dabigatranın intrakranial kanama riskini azalttığını ve varfarin ile aynı oranda majör kanama riski taşıdıkları belirtmişlerdir.…”

Studies of Anticoagulant Therapy in Frail Elderly Patients: Problems of Terminology and Methodology

“…Martinez и соавт., опубликованную в 2018 г. [11], сообщается, что исследователи ретроспективно проанализировали страховую базу данных US Truven Market Scan, отбирая из нее «хрупких» пациентов с ФП, которые получали либо один из трех ППОАК, либо варфарин. Статус «хрупкости» оценивали количественно при помощи алгоритма Johns Hopkins Claims-based Frailty Indicator, включающего 21 показатель; пациентов считали «хрупкими» при индексе ≥0,20 (такое пороговое значение обладает высокой специфичностью в выявлении действительно «хрупких» пациентов).…”

“…[11] ограничения исследования обсуждаются, при этом, помимо общих ограничений, свойственных любому наблюдательному исследованию, выделены и специфические ограничения выполненного авторами анализа. В частности, отмечается, что исследование не обладало статистической мощностью, необходимой для выявления различий между теми группами ППОАК и варфарина, численность которых была относительно невелика [11]. Как следует из приведенных в работе данных (табл.…”

“…Однако преимущества апиксабана перед варфарином, в отличие от аналогичных преимуществ ривароксабана, оказались статистически незначимыми, так как отобранные для сравнения группы апиксабана и варфарина уступали по численности соответствующим группам ривароксабана и варфарина почти в 2 раза (табл. 2) [11].…”

“…Еще одно специфическое ограничение, о котором говорится в работе В.К. Martinez и соавт., но о котором не сказано в отечественной статье, заключается в том, что для анализа отбирались сведения из страховой базы данных США, в связи с чем, по мнению исследователей, полученные результаты обладают наибольшей внешней валидностью по отношению к американским пациентам [11]. В первую очередь, это относится к данным о сравнительной эффективности и безопасности дабигатрана (табл.…”