Freie Fibulatransplantation zur knöchernen Rekonstruktion an der oberen Extremität

Abstract

Ein postoperatives Monitoring zum Nachweis der ungehinderten Durchblutung des vaskulären Transplantats ist sinnvoll, da histologisch nachgewiesen werden konnte, dass bei Versagen der mikrovaskulären Anastomose die nekrotische Muskulatur, welche um den Knochen verbleibt und zum Erhalt der periostalen Durchblutung notwendig ist, den schleichenden Umbaudie sog. "creeping substitution"sogar verhindert. Es fand sich beim Versagen eines vaskulären Knochenersatzes ein radiologisch vergleichsweise sogar langsamerer Umbau als bei einem nicht vaskularisierten Knochenspan [1, 2]. Das Ziel des Monitorings sollte daher ein möglichst objektives, kontinuierlich durchführbares, zuverlässiges, günstiges, nicht invasives und für alle klinischen Mitarbeiter leicht zu interpretierendes Messergebnis sein. Wenn möglich sollte es sogar eine Differenzierung zwischen arteriellen und venösen Durchblutungsstörungen erlauben. Leider erfüllt bislang kein Monitoringsystem alle diese Qualitäten [3]. Multiple Verfahren des postoperativen Monitorings werden daher immer wieder diskutiert und reevaluiert. Szintigrafie Als eine Möglichkeit des Monitorings wurde lange die Knochenszintigrafie favorisiert und zwar zunächst zwischen der 3. postoperativen Woche und dem 8. postoperativen Monat. In Untersuchungen konnte allerdings gezeigt werden, dass auch avaskuläre Transplantate in den ersten 3 Wochen positive Signalbilder aussenden können. Es musste dann postuliert werden, dass eine Transplantatdurchgängigkeit mittels Szinti-grafie nur in der 1. Woche beweisend sei und zwar bevor Signale auch durch den Umbau avaskulärer Transplantate zu erwarten sind [4]. Um dieser These nachzugehen, sollte in der Arbeit von Schuind u. Mitarb. 1993 nachgewiesen werden, dass bei avaskulären Transplantaten kein Uptake in der postoperativen Szintigrafie in der 1. Woche vorliegt. Tatsächlich fand sich aber bei zwei Dritteln der avaskulären Knochentransplantationen ebenfalls ein Uptake im Szintigramm und das bereits innerhalb der ersten Tage, sodass dementsprechend keine ausreichende Differenzierung zwischen vaskulären und avaskulären Transplantaten mittels Szintigrafie möglich ist [4]. Angiografie Die naheliegende Durchführung einer postoperativen Angiografie als sehr verlässliche Methode birgt neben den unmittelbaren Komplikationsrisiken auch das Risiko von Gefäßspasmen, welche sich ungünstig auf die Anastomosen und damit Durchblutung auswirken könnten. Falschnegative Ergebnisse können daher zuunnötigen Reoperationen führen. Angio-MRT Das Angio-MRT hat Limitierungen bezüglich der Interpretation durch Artefakte insbesondere aufgrund der Osteosynthesen und insbesondere aufgrund der Verwendung von Plattenosteosynthesen. Eine gute Beurteilbarkeit ist daher fraglich. Serielle Untersuchungen mit Angio-MRT liegen allerdings für die obere Extremität nicht vor. Ihr diagnostischer Wert ist dementsprechend noch nicht beurteilbar.

Einsatzmöglichkeiten der freien mikrochirurgischen Fibulatransplantation in der Rekonstruktion komplexer ossärer Defekte an den Extremitäten – Literaturübersicht und Fallserie

“…Vor jeder freien Lappenplastik ist die Hebedefektmorbidität zu berücksichtigen. Die Literaturangaben diesbezüglich variieren zwischen 18 und 30 % [8,[41][42][43]. Im Falle der freien Fibula sind es einerseits die subjektiven Beschwerden (chronischer Schmerz, Missempfindungen) andererseits die Komplikationen (Sprunggelenksinstabilität, Fraktur, Peroneusparese, Kompartmentsyndrom, Beugekontraktur der Großzehe), die mit funktionellen Einschränkungen, bzw.…”

“…Bemerkenswert ist der Unterschied in der Gesamtkomplikationsrate nach Mandibula-(25 %) und Extremitätenrekonstruktion (53 %) aus der Arbeit von Erdmann und Mitarbeitern [8]. Möglicherweise beruht der Unterschied auf der Defektätiologie, wobei sich im Falle der Mandibularekonstruktion überwiegend tumorbedingte Defekte finden [8,47] [43]. Der Aspekt der belastungsinduzierten Hypertrophie im Sinne von Knochenbruchheilung und die Eigenschaften des freien vaskularisierten Fibulatransplantats wurden in den Arbeiten von Eisenschenk hervorgehoben [11,12].…”

“…In der Literatur wird von Einheilungsraten von bis zu 91 % berichtet [50]. Entscheidend scheint dabei die Kombination mit vaskularisierter Fibula zu sein, da die alleinige Verwendung eines Allografts mit einer höheren Pseudarthrosenrate, Anfälligkeit für Stressfrakturen und einer erhöhten Infektionsgefahr einhergeht [43,51]. Im Fall 4 dieser Serie konnte eine erfolgreiche Rekonstruktion eines 10 cm langen Defektes unter Verwendung eines allogenen Röhrenknochens und der vaskularisierten Fibula, abweichend von der klassischen Capanna-Methode durchgeführt werden, wobei beide Transplantate parallel zueinander in den Defekt eingebracht wurden, um die Primärstabilität zu gewährleisten.…”

“…Im Hinblick auf die Hebedefektmorbidität bei Kindern ist die Entwicklung der Valgus-Deformität am Sprunggelenk zu berücksichtigen. Um der Ausbildung der Deformität entgegenzuwirken, wird von einigen Autoren nach Entnahme der Fibula die Langenskiöld-Prozedur empfohlen, wobei die distalen Anteile der Tibia und Fibula proximal der Epiphyse fusioniert werden [43,53].…”

Clinical and radiological follow-up after free vascularised fibula transplantation for bone defects of the upper extremity with MRI and MR-angiography

“…Most recent X-ray images and MRI with and without contrast agent were assessed for bony consolidation, calculation of the bone hypertrophy index after de Boer and Wood, and bone healing using the Giessler modification of the scale published by Taira, the original Weiland score and its modification by Höpfner (14)(15)(16)(17)(18).…”